探討早產胎膜早破的妊娠結局

摘要：目的 探討早產胎膜早破的妊娠結局。方法 對我院2010年1月～2013年12月住院分娩的121例早產胎膜早破進行回顧性分析，比較不同孕周及分娩方式的選擇對圍產兒結局的影響。結果 孕28～34w早產胎膜早破新生兒窒息率和死亡率明顯高于孕34～37w，差異有非常顯著性（P<0.01）。結論 應重視產前檢查及保健，積極預防早產胎膜早破。對于28～34w早產胎膜早破，宜采用期待療法，以減少新生兒并發癥的發生。預防性應用抗生素，選擇合適分娩時機及分娩方式，能獲得良好的妊娠結局。

關鍵詞：胎膜早破；早產；妊娠結局

早產胎膜早破又稱未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM），是指發生在妊娠37w之前的胎膜破裂。妊娠中的PPROM發生率約3%，其中約30%～40%導致早產。長期以來，PPROM的處理是產科臨床中較為棘手的問題，為如處理不當，可能并發羊膜腔感染、胎盤早剝、羊水過少、早產、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合癥（respiratory distress syndrome of newborn，NDRS）等，從而導致圍產期和新生兒期并發癥增加。因此，正確處理PPROM對提高圍產期質量至關重要。先將我院121例PPROM分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2010年1月～2013年12月住院分娩的早產胎膜早破121例，年齡21～31歲，平均（26±0.6）歲，經產婦為71例，余為初產婦。孕周28～34w者76例，孕周34～37w者45例。

1.2診斷標準 根據月經史、早孕檢查、宮高測量、孕婦自覺胎動時間及孕早中期B超測定徑線估計，核準孕周。根據孕婦主訴有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其它產兆。肛診將胎先露部上推，見陰道流液量增加。超聲檢查，羊水量減少可協助診斷。

1.3方法 本研究采用回顧性病歷分析方法。早產性胎膜早破孕婦入院后按我院診治常規：核對孕周，常規產科檢查。<37孕周未臨產或伴有規律宮縮且宮口開大小于2cm、無嚴重合并癥者予以期待療法。

1.4期待療法 確診收入院。孕婦取臀高位或左側臥位，絕對臥床休息，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等以免增加宮腔內壓力，產生宮縮。防止過多的殘留羊水流出和臍帶脫垂。用5%碘伏擦洗外陰2次/d，大便后自行擦洗，擦洗后用消毒的會陰墊保持外陰清潔。飲水>2000ml/d，保持母體血容量，2～3次/w床邊B超監測羊水量，2～3次/w胎心監護監測胎兒情況，每3d查1次血常規，監測白細胞有無增高，預防性使用廣譜易透過胎盤的對母兒無不良影響的抗生素，地塞米松針促胎肺成熟，25%硫酸鎂針抑制宮縮。治療過程中盡量避免做肛診和陰道檢查。孕婦體溫高達38℃或以上，并伴有下列2個征象者，白細胞升高、核左移、胎心加速、子宮壓痛或羊水有臭味，應診斷為絨毛膜羊膜炎，出現胎兒窘迫、絨毛膜羊膜炎應及時終止妊娠。

1.5統計學處理 將孕28～34w與孕35～37w早產胎膜早破的母兒情況進行對比分析，采用χ2檢驗，所有數據均采用SPSS17.0軟件處理，以P<0.01為差異有統計學意義。

2結果

2.1 PPROM的病因 感染、臀位、多胎、既往不良孕育史、性交、妊高癥等為PPROM的主要病因。本資料流產、引產史36例（29.7%）；臀位15例（12.4%）；陰道炎10例（8.2%）；雙胎8例（6.6%）；妊高癥6例（4.9%）；瘢痕子宮6例（4.9%）；羊水過多3例（2.4%）；原因不明37例（30.5%）。

2.2分娩方式 不同孕周的分娩方式見表1。孕28～34w陰道分娩58例，剖宮產18例，指征：雙胎4例，子癇3例，社會因素3例，胎位不正8例；孕35～37w陰道分娩30例，剖宮產15例，指征：雙胎4例，胎兒窘迫1例，子癇1例，社會因素2例，胎位不正7例。孕28～34w剖宮產率為23.4%，孕34～37w剖宮產率為33.3%，兩者相比無顯著性差異（P>0.01）。

2.3新生兒結局 新生兒共129例，孕28～34w新生兒80例，孕35～37w新生兒49例，新生兒體重1020～3210g，平均2150 15g，不同孕周圍生兒結局見表2。妊娠28～34w的孕婦76例中有17例發生新生兒窒息，占22.3%；妊娠35～37w的孕婦45例中有6例發生新生兒窒息，占13.3%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。妊娠28～34w的孕婦76例中圍生兒死亡6例，占7.9%；妊娠35～37w的孕婦45例中圍生兒死亡1例，為臍帶脫垂所致，占2.2%，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。

3討論

早產是一個重要、復雜而常見的妊娠并發癥。早產兒由于身體各器官發育未成熟，使圍產兒死亡率升高。PPROM是導致早產的常見原因。胎膜早破的原因還不明確，一致的觀點認為其易發因素有感染、宮腔內壓力不均、羊膜腔內壓力升高、胎膜發育不良等。有人認為，PPROM是由于胎膜變薄，張力強度和彈性回縮力下降是最終直接原因。本組資料中PPROM發生原因中多胎、胎位不正、、妊高癥、早產流產史等為多見。故孕期應強調定期檢查、系統管理，早期糾正臀圍、橫位、及早發現多胎及高危妊娠，其次，有流產、引產史者占29.7%，其原因為流產、引產導致宮頸損傷而繼發感染，且多次流產、引產者可造成宮頸內口松弛至習慣性早產發生。另外，原因不明者占30.5%，可能孕婦的胎膜發育不良以及絨毛膜的膠原纖維、基底膜和纖維母細胞發育不良引起，使其彈性變及擴張性性能下降，不規律宮縮、宮腔壓力不均引起胎膜早破。其中一部分為感染所致羊膜炎，是早產胎膜早破的主要原因。因此，為降低早產胎膜早破的發生率，加強優生優育，應計劃妊娠，孕前進行男女雙方進行生殖健康檢查，了解雙方有無潛在性的生殖道感染，及時處理，孕期加強圍產期衛生保健知識宣教。妊娠期應注意產前衛生保健，行生殖道感染的篩查。孕晚期少行陰道檢查及肛診，避免性交及重體力勞動，防止腹部外傷。注意增加營養，注意微量元素的補充，預防胎膜早破。

PPROM并發早產是多種因素綜合作用的結果，治療多方綜合治療，胎膜早破早產兒的預后取決于破膜時的孕周和破膜到分娩的時間。妊娠28～32w破膜者，宜維持到33w或以上分娩，因為孕33w以上分娩的早產兒死亡率明顯下降。妊娠33～34w破膜者，宜維持35w分娩。孕35w以上分娩的早產兒成活率明顯高于孕35w以前者。首先胎膜破裂后羊水流盡，臍帶受壓，不能緩解宮縮對胎兒的壓迫，容易出現胎兒宮內窘迫；其次由于胎兒各個臟器發育不成熟，對宮縮的壓力耐受性差，也容易發生胎兒宮內缺氧，最后因胎兒的顱骨骨化不全、骨質軟，在陰道分娩時抬頭受擠壓易造成大腦鐮、小腦幕撕裂而發生顱內出血[1]。因此，在選擇分娩方式時除了考慮產科因素外也需充分考慮到這些因素，適當放寬剖宮產指征。

破膜后由于宮腔與外界相通存在感染的危險，因此對破膜時間超過12～24h PPROM孕婦常規給與抗菌藥物預防感染。理論上常規應用抗菌藥物通過以下兩個方面改善母兒的預后：①應用抗菌藥物治療能夠降低孕婦或新生兒的感染率。②應用抗生素治療可以有效延長孕齡，降低新生兒呼吸窘迫綜合征，腦室內出血、壞死性小腸結腸炎的發生率，最終達到改善新生兒結局的目的。可預防性應用廣譜抗菌藥物或敏感抗菌藥物。宮縮抑制劑應用的目的是延長分娩，如可以延長妊娠時間48h以上，可為糖皮質激素促胎肺成熟的治療贏得時間，從而改善預后。使用宮縮抑制劑期待治療1w以上，可以減少新生兒病率，但同時可導致絨毛膜羊膜炎的發病率增加[2]。

皮質激素在早產孕婦中能促進胎肺成熟的應用已較廣泛，且作用肯定。但隨著胎齡延長，母嬰增加了上行感染機會，甚至出現嚴重后果，為防止感染，原則是盡早終止妊娠，因此在處理PPROM時必然涉及到這一矛盾，長期大量使用糖皮質激素可誘發或加重感染，但PPROM早產兒呼吸窘迫綜合征和腦室出血等發病率比胎膜完整者明顯提高，必需使用糖皮質激素[3]，并認為由此帶來的感染危險性與效果相比小得多。孕周28～34w必須使用皮質激素以降低RDS發生率。

綜上所述，對孕28～34w的PPROM，提倡采取期待療法--宮縮抑制劑、糖皮質激素以及抗生素的應用是處理未足月胎膜早破的三大措施[4]。未足月胎膜早破發生早產常不可避免，需要產科醫師與兒科醫師密切合作，提高早產兒急救技術，降低早產兒并發癥。充分估計期待治療或終止妊娠的利弊，盡可能減少母兒并發癥，提高早產兒存活率，改善早產兒預后。如果早產性胎膜早破發生在臨近足月，胎肺已成熟，期待療法只能增加感染和胎兒窘迫的發生，及時引產更為合適。

參考文獻：

[1]周福順.早產胎膜早破40例分析[J].現代中西醫結合雜志，2011（23）.

[2]馮志梅.胎膜早破81例臨床分析[J].實用醫技雜志，2011（07）.

[3]李和江，蔣立輝.胎膜早破與分娩結局的相關性研究[A].浙江省圍產醫學學術會議論文匯編[C]，2005.

[4]漆洪波，吳味辛.重視未足月胎膜早破的研究[J].中華婦產科雜志，2006，41（1）：3-6.

編輯/申磊