彩色多普勒超聲在快速診斷外傷性頸動脈海綿竇瘺中的應用

摘要：目的 評價彩色多普勒超聲在快速診斷外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）的價值。 方法 回顧性分析21例外傷導致頸動脈海綿竇瘺（TCCF）的超聲學聲像特征，并與其他影像學檢查對比。結果 彩色多普勒超聲的診斷與數字減影血管造影（DSA）的確診結果相符，眼上靜脈（SOV）的動脈化、血流反向的頻譜特點及患側頸內動脈倒灌血流是TCCF的影像學特征。結論 彩色多普勒超聲可作為頸動脈海綿竇瘺DSA診斷或栓塞治療前的首選篩查，也可在治療后用于評估患者療效，尤其在快速診斷方面有獨特的優勢。

關鍵詞：彩色多普勒超聲；頸動脈海綿竇瘺；外傷性；診斷

眼上靜脈起自眶前內側，向前與面靜脈吻合，向后經眶上裂注入海綿竇。當頸內動脈海綿段及其分支受到損傷后與海綿竇之間形成異常通道，動脈血直接注入海綿竇，形成頸動脈海綿竇瘺（CCF）[1]。外傷性損傷是引起CCF的最常見病因，稱為外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）。患者由于眶內靜脈壓力升高，引起眼球突出，球結膜血管擴張，其典型的臨床變現[2]有：搏動性眼球突出、血管雜音、結膜靜脈高度迂曲擴張、視力減退、眼壓增高、眼球運動障礙等。

臨床上診斷CCF的常用方法有：彩色多普勒超聲、電子計算機X射線斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數字減影血管造影（DSA），使用一項或同時使用多項。這些檢查方法優勢不同，優缺點各有分別[3]。CT、MRI能顯示損傷的海綿竇，但在血流變化方面無優勢，且該類檢查方法有放射性損傷或費用較貴。DSA能顯示海綿竇區血液的來源及流向，是診斷CCF的金標準，但是費用昂貴。彩色多普勒超聲檢查內容包括：常規B超+經顱多普勒顱腦超聲檢測（TCD）+彩色多普勒血流顯像（CDFI），其優勢在于能顯示球后組織變化、擴張的眼上靜脈及其特征性的血流頻譜及損傷的海綿竇，進而診斷CCF，費用低，速度快，效率高，并且能進行床邊檢查。目前國內應用彩色多普勒超聲對TCCF進行診斷的報道[4，5]較少，筆者希望通過分析本院于2009年1月～2014年3月收治的21例TCCF患者的彩超檢查結果， 將其與DSA進行比較， 用于評價彩色多普勒超聲在TCCF診斷中的價值，旨在為TCCF提供無創性、費用低的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在2009年1月～2014年3月在我院因眼球突出，球結膜血管擴張、視力減退而就診于眼科的患者21名，其中男性13例， 女性8例。年齡23～47歲， 平均（33.5±3.6）歲。21例患者共23眼，其中單眼19例（左眼12例，右眼7例），雙眼2例。所有患者均有外傷史，致傷原因有頭部車禍傷18例，跌倒頭部著地傷3例，外傷時間為19d～6個月不等，21例患者DSA最終診斷為：頸動脈海綿竇瘺，11例頸內動脈供血，5例頸內外動脈同時供血，3例為頸外動脈供血， 2例為頸外動脈分支供血。

1.2 臨床表現： ①眼部癥狀：眶內靜脈壓力升高，結膜充血水腫，結膜血管迂曲怒張， 呈現以角膜緣為中心的放射狀排列，出現眼底出血、視乳頭水腫；眼眶軟組織靜脈回流障礙，表現為眼球突出，23只眼球突出度1～7 mm，平均為（ 4.0 ±1.7）mm，眼壓15. 5-26. 5mmHg； 角膜透明， 前房清， 瞳孔圓， 對光反射靈敏。視力下降，23眼視力為0.1～0.8，健眼視力為1.0～1.2，有5眼出現復視；眼球運動受限等。②眼外癥狀：所有21例患者的患眼眼眶前額、耳后及顳側聽診可聞及與脈搏同周期的吹風樣血管雜音，其中2例雙眼均可聞及雜音。8例為觸診眼球有與脈搏同周期的搏動感，9例為眶內上方可觸及搏動，2例為眼球向外下方移位等。

1.3 方法 所有患者均為眼科門診行眼科常規檢查后，行常規B超+ TCD+CDFI檢查。21例患者中有6例另行CT檢查，13例另行MRI檢查。所有患者最終行DSA確診。彩超檢查采用美國GE-LOGIQ7彩色超聲診斷儀，10L型探頭，頻率 8.0～12.0MHz?；颊呷⊙雠P位，輕閉雙眼，探頭涂耦合劑，采用經眼球的直接探測法，行橫、縱、斜多角度掃描，分別顯示球后脂墊、視神經、眼動脈、視網膜中央動脈、眼上靜脈及眼內、外、上、下直肌，眼上靜脈位于上直肌與視神經之間，測定眼上靜脈的寬度及眼內、外、上、下直肌的厚度，對眼上靜脈的血流進行頻譜檢測，發現有意義的圖像進行凍結、存檔、分析。檢查過程中如有必要，可與健側對比。TCD使用頻率2. 0～2. 5 MHz的探頭， 選用顳窗探測雙側大腦前、中、后動脈， 枕窗探測椎- 基底動脈。正常情況下， 在前床突的強回聲后下方可見圓形的血管影，為頸內動脈虹吸段， 蝶鞍兩側無異常的血流影。當發現此處有異常不規則團狀血流影時，應測量病變的大小、范圍，仔細觀察病變處與周圍組織血管的關系，測量其血流動力學指標。必要時做頸總動脈指壓實驗。

1.4 統計分析 收集記錄患者的SOV寬度、內直肌厚度，定量資料采用均數±標準差，患者臨床資料值與正常值相比，采用單樣本t檢驗，以P<0.05表示具有統計學意義。

2結果

2.1所有21例患者均行常規B超+TCD+CDFI檢查，發現所有患者球后脂墊擴大，眼外肌肥厚，視神經增寬，眼上靜脈（SOV）不同程度擴張，21例患者SOV寬度范圍在0.35～0.78mm，平均（0.57±0.03）mm，而正常情況下，SOV是測不到的，只有在病理狀態下才可測得[6]，見圖1。CDFI表現為血流方向為流向探頭，頻譜呈動脈化的靜脈血流頻譜，見圖2。按壓同側頸總動脈，眼上靜脈血流速度立即明顯減小，解除壓迫后迅速恢復。TCD示患側前床突后下方出現不規則小片狀血流團影， 多數呈橢圓形， 邊界清楚，按壓同側頸總動脈血流影可減小或消失。正常成人眼外直肌、上直肌、下直肌厚度小于3.0mm，內直肌厚度小于4.0mm[6] ，病理狀態下眼肌可增寬，見圖3。21例患者23只眼球的內直肌厚度范圍在3.4～7.5mm，平均（5.63±0.25）mm，與正常成人眼內直肌厚度4.0mm相比，差異具有統計學意義（t=10.509，P<0.001），可見在彩色多普勒超聲下即可發現與正常成人的差別。

2.2 CT檢查表現 6例患者中，所有患者均有不同程度的眼球突出，即在患側眼球行軸位掃描，圖像顯示眼球呈不同程度的前突；眼上靜脈增寬、迂曲：軸位掃描見眼上靜脈異常寬大，注射對比劑后均可見明顯強化；海綿竇擴大、密度增高： 平掃時見患側海綿竇增寬， 增強掃描可于增寬的海綿竇內探及明顯強化；球后組織腫脹：眼球后邊緣顯示模糊、球后脂肪囊密度增高、眼肌增厚、視神經增寬。

2.3 MRI檢查表現 13例均顯示SOV擴張，SOV在T1WI、T2WI呈低信號，注射造影劑后呈高信號；海綿竇區擴大，可見迂曲成團的血管流空影。

2.4 DSA檢查表現 頸內動脈造影時，海綿竇于動脈期早期顯影，范圍增大，造影劑呈團樣聚集。對比劑經頸內動脈或頸外動脈分支進入海綿竇， 形成一團狀的致密的不規則陰影，患側海綿竇早顯，囊狀擴大；眼上靜脈、巖上竇、巖下竇擴張、早期顯影；大腦前動脈、大腦中動脈及頸內動脈床突上段不易充盈顯影，遠端分支不能清楚顯示。造影時可觀察瘺口的位置、大小、側支循環及通過Wills環代償情況。

2.5 所有21例患者彩超診斷均與DSA診斷結果相符。經過栓塞治療后，21例患者癥狀改善或消失，DSA示眼上靜脈的分流血供消失。復查彩超，擴張的SOV明顯縮小或消失，特征性的動脈化靜脈血流頻譜消失，TCD所示患側前床突后下方出現的小片狀血流團消失，彩超診斷治療后結果與DSA的診斷相符。

3 討論

CCF主要是由于外傷或海綿竇的血管病變，使頸內、外動脈和/或其分支與海綿竇交通，致海綿竇內壓力升高，動脈血經眼上靜脈逆流入眶內，引起的一系列臨床表現，可分為外傷性和自發性[7]。其中，外傷性占了80%，表現為高流瘺、直接瘺，由頭部車禍傷、鈍器傷及銳器刺傷引起；而自發性則多為低流瘺、間接瘺，與疾病如動脈粥樣硬化、海綿竇血栓形成或炎癥反應使正常海綿竇區硬膜動靜脈潛在通道開放有關[7]。本研究中21例患者均為TCCF，頸內動脈壁損傷或海綿竇內任一分支破裂，導致頸內動脈的血流直接向靜脈竇分流，出現高壓、高流量的情形，致其遠端的分支如大腦中動脈、大腦前動脈、眼動脈等血流量減少，流速減低。向海綿竇灌注的動脈血主要經SOV、眼下靜脈、蝶頂竇等引流，因為SOV無瓣膜支撐，也無硬腦膜支撐，所以分流入海綿竇的動脈血最易經其返流。

TCCF的診斷金標準[8，9]是DSA，通過對兩側頸內動脈、頸外動脈造影以及壓迫患側頸動脈做對側頸內動脈或椎動脈造影，可以用于觀察供血動脈的解剖來源、瘺口的大小及其部位，引流靜脈的方式以及遠端有無盜血現象等，進而還可了解前后交通的循環情況及循環時間，了解其血液動力學特征。造影時由于大量對比劑經患側頸內動脈進入海綿竇，形成一大團濃密影，很難分辨出瘺口的位置，必要時壓迫患側頸內動脈同時行椎動脈或對側頸內動脈造影，依靠CCF的盜血作用，通過后交通動脈或前交通動脈逆向充盈頸內動脈，可較好顯示瘺口的位置。

本研究結果發現，采用常規B超+TCD+CDFI檢查CCF不僅能實時、客觀地提供相關的二維圖像，而且能準確觀察因瘺引起的顱內血流動力學改變及側支循環情況，并提供相應的血流參數。視神經與上直肌之間顯示一圓形無回聲的聲學空腔，為擴張的SOV橫切面，有時可顯示SOV呈管狀擴張，且與脈搏同步的搏動。眼外肌水腫肥厚及脂肪墊的增大。SOV的擴張及其動脈化的靜脈血流頻譜是CCF的特征性表現。和其他影像學檢查比較，彩超檢測CCF仍具有獨特的優越性[10～13]，見表1。

綜上，本文認為彩色多普勒超聲具有無創，無需造影劑、無放射射線危害，可反復探查，無副作用，快速、實時、方便、經濟、有效等優點，可作為DSA診斷或栓塞治療前的首選篩選，也可以在治療后用于觀察患者療效[14]，是一種重要的無創的輔助檢查手段。尤其在快速診斷方面，因彩超獨有的便攜性優點，且無需做復雜的檢查前準備，檢查環境要求不高，其在急診外傷方面，尤其是院外復雜外傷急救上具有獨一無二的診斷優勢。

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編輯/許言