40例保乳手術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用

摘要：目的 分析研究保乳手術(shù)在乳腺癌治療中的臨床治療效果。方法 采用回顧性分析方法研究40例行保乳手術(shù)的乳腺癌患者的臨床資料。患者均符合手術(shù)指征，手術(shù)方式為局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行放療以及全身化療，激素受體（ER、PR）陽(yáng)性者加用內(nèi)分泌治療。結(jié)果 所有病例保乳術(shù)后恢復(fù)良好，病理結(jié)果與術(shù)前診斷相符。40例生存率達(dá)92.5%，近期效果滿意，長(zhǎng)期療效有待繼續(xù)隨訪。乳房美容效果評(píng)價(jià)滿意率為97.5%。結(jié)論 保乳手術(shù)治療適用于早期乳腺癌，部分腫瘤直徑≤3.0cm的Ⅱ期乳腺癌，獲得較為滿意的臨床治療效果。

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌；外科手術(shù)；保乳治療

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，它的發(fā)生和發(fā)展嚴(yán)重影響女性的身心健康，近年來(lái)發(fā)病數(shù)量也逐漸增多，迫切需要個(gè)性化、合理化、微創(chuàng)化的治療方法。外科手術(shù)治療是主要的治療方案，隨著診斷技術(shù)及人們保健意識(shí)的提高，乳腺癌外科治療發(fā)生了新的變革。歐美國(guó)家成功將保乳手術(shù)治療推廣，成為適合保乳患者的首選治療方法，受到患者的認(rèn)可和歡迎。我國(guó)也正在推廣保乳手術(shù)治療，我院在2006年～2011年對(duì)40例乳腺癌患者行保乳治療，達(dá)到很好臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2006年1月～2011年12月，我院行保乳手術(shù)治療乳腺癌40例，均為女性，年齡24～68歲，平均年齡44.9歲。其中≤40歲14例，41～50歲15例，51～60歲7例，>60歲4例。全組均為原發(fā)乳腺癌，呈單發(fā)，直徑均在3.0cm以下，乳房皮膚無(wú)橘皮樣變，無(wú)散在鈣化點(diǎn)，乳頭無(wú)浸潤(rùn)性下限。術(shù)前行彩超和X線鉬靶檢查，腫塊邊緣清晰，腫塊位于左乳28例，右乳12例。分布在外上象限15例，外下象限12例，內(nèi)上象限8例，內(nèi)下象限5例。按2002年美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)分期，臨床Ⅰ期21例，Ⅱa期13例，Ⅱb期6例。病理診斷23例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，8例為浸潤(rùn)性腺癌，6例為浸潤(rùn)性小葉癌，3例為髓樣癌，13例患者轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)（ER和PR陽(yáng)性各5例），28例ER、PR均為陽(yáng)性，9例均為陰性，各有3例ER、PR陽(yáng)性。

1.2方法 患者行腫瘤局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。常規(guī)麻醉，消毒鋪巾，梭形切口位于乳頭與腫塊中心連線為軸，距腫瘤邊緣≥2.0cm處，垂直切開(kāi)皮膚、皮下組織、乳腺腺體，直至切至胸大肌筋膜，不作皮下潛行游離，一并剝離基底部和胸大肌筋膜，整塊移除標(biāo)本。標(biāo)本上下、內(nèi)外以及中心基底部用線做好標(biāo)記，術(shù)中送快速冰凍病理檢查，保證切緣陰性[1]。對(duì)切緣陽(yáng)性者，改作象限切除術(shù)，確保切緣陰性。按根治術(shù)常規(guī)要求將腋窩淋巴組織清除，腫瘤切除后瘤床放置鈦夾為術(shù)后放療定位，手術(shù)完畢常規(guī)處理。

1.3 術(shù)后綜合治療 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行化療、放療治療。

依據(jù)患者，采用適宜的化療方案。可供選擇的化療方案有環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，或者環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶的CAF方案，用紫杉醇、阿霉素替換環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等。化療于術(shù)后2w開(kāi)始，先完成2個(gè)療程，放療在術(shù)后6～8w開(kāi)始，未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，照射區(qū)域?yàn)槿橄?胸壁，應(yīng)用內(nèi)切野和外切野；已經(jīng)轉(zhuǎn)移至腋窩巴結(jié)者，在上述照射區(qū)域的基礎(chǔ)上，加鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)和腋窩淋巴結(jié)區(qū)，腫瘤病變位于內(nèi)側(cè)者，照射區(qū)域擴(kuò)展到胸廓內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)。按療程完成化療后，繼續(xù)完成放療之剩余療程。

內(nèi)分泌治療均應(yīng)用他莫昔芬（三苯氧胺）。

1.4 美容效果評(píng)定 對(duì)保乳綜合治療結(jié)束滿1年以上的根據(jù)國(guó)家\"十五\"科技攻關(guān)項(xiàng)目\"早期乳腺癌保乳手術(shù)結(jié)合放、化療規(guī)范化治療方案的研究\"中乳腺外形評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行乳腺外形評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：良好：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外觀與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，外觀正常，無(wú)瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對(duì)側(cè)無(wú)差別，皮膚正常。一般：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外觀基本正常或略小于對(duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮。差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距<3cm，外觀變形，較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。良好和一般均為滿意。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 所有病例保乳術(shù)后恢復(fù)良好，病理結(jié)果與術(shù)前診斷相符。腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目為6～27個(gè)，平均17個(gè)。

2.2隨訪結(jié)果 本組40例患者經(jīng)2-99個(gè)月隨訪，中位31個(gè)月。術(shù)后滿5年14例中健康生存12例，死亡2例，生存率達(dá)85.7%。術(shù)后3～5年的18例中，健康生存16例，局部復(fù)發(fā)帶瘤生存1例，死亡1例。生存率達(dá)94.4%。術(shù)后未到3年8例，生存率達(dá)100%，其中1例術(shù)后7個(gè)月后局部復(fù)發(fā)，補(bǔ)行改良根治術(shù)。40例生存率達(dá)92.5%，近期效果滿意，長(zhǎng)期療效有待繼續(xù)隨訪。乳房美容效果評(píng)價(jià)良好31例，一般8例，差1例，滿意率為97.5%。對(duì)患者自我感受進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，患者對(duì)于保乳手術(shù)治療效果滿意，乳房恢復(fù)良好，美容效果佳。效果差的1例認(rèn)為保乳手術(shù)對(duì)于后期適當(dāng)時(shí)機(jī)再做整形美容手術(shù)有利。

保乳手術(shù)的切緣問(wèn)題沒(méi)有世界范圍內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)顯示：切緣寬度>5mm、行擴(kuò)大區(qū)段切除術(shù)，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率低；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)的指南推薦>1cm； 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌由于可能存在的廣泛的導(dǎo)管內(nèi)成分及界限的難確定性，切緣寬度應(yīng)<1cm或更多；切緣陽(yáng)性，即切緣存在腫瘤細(xì)胞或?qū)Ч軆?nèi)癌成分，無(wú)論是術(shù)中或術(shù)后的判定結(jié)果，均應(yīng)施行再次手術(shù)；如果切緣為非典型增生，則在后期會(huì)轉(zhuǎn)化成浸潤(rùn)的癌組織，因此，治療中不能只依賴放化療。總之，在保證根治的基礎(chǔ)上完成保乳手術(shù)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，保乳手術(shù)已經(jīng)成為一種成熟的治療模式，在早期乳腺癌的治療中為首選術(shù)式。國(guó)內(nèi)的保乳治療技術(shù)也在不斷發(fā)展中，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的患者在乳腺癌治療中選擇保乳治療。目前的治療應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備，以切除腫瘤并兼顧美容效果為原則，在實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)患者自身特點(diǎn)和腫瘤分期，制定個(gè)性化綜合治療方案，以達(dá)到最佳療效。

目前歐洲國(guó)家保乳手術(shù)的治療數(shù)量逐步增加，在全部乳腺癌手術(shù)中占有很大的比例，但在中國(guó)僅有少數(shù)大醫(yī)院開(kāi)展[3]。其原因是：醫(yī)患雙方對(duì)乳腺癌行保乳術(shù)的可靠性缺乏足夠認(rèn)識(shí)；患者擔(dān)心保乳手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃范圍小，極有復(fù)發(fā)的可能，并且擔(dān)心保乳后的美容效果；放療效果有待提高。隨著保乳術(shù)在全球范圍廣泛開(kāi)展，其發(fā)展趨勢(shì)表現(xiàn)為手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和手術(shù)技術(shù)的提高。我國(guó)在目前和未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)方式并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療模式。手術(shù)仍可能普遍以改良根治術(shù)為主，但隨著早期診斷技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)將逐步取代傳統(tǒng)治療方法，成為治療早期乳腺癌的主要術(shù)式。前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢的臨床應(yīng)用可避免一些不必要的腋窩清掃[4]。總之保乳術(shù)、SLN活檢的應(yīng)用將使乳腺癌治療更加合理化、個(gè)體化。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱立元，龍光輝，于志強(qiáng)，等.保留乳房的改良術(shù)式乳腺癌根治術(shù)21例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2003，12（5）：332.

[2]程琳，喬新民，楊德啟，等. 乳腺癌保乳手術(shù)148例分析[J].乳腺病雜志，2004，2（3）：29-31.

[3]Fisher B， Anderson S. Conservative surgery for the management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast：NSABP trials [J]. World J Surgery，1994，18（1）：63-69.

[4]方志沂.保乳術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用[J].乳腺甲狀腺外科，2003，1（2）：1-3.編輯/孫杰