兩種置管技術PICC管在乳腺癌化療患者中的應用效果比較

摘要： 目的 對比兩種置管技術PICC管在乳腺癌化療患者中的應用效果。方法 回顧性分析我科置PICC管200例患者，其中觀察組采用超聲引導下結合改良Seldinger技術PICC置入法100例，對照組采用PICC盲穿置入法100例。其中分別選取每組62例均一次穿刺成功的患者進行比較。結果 兩組患者置管的成功率，置管后靜脈炎、感染、導管異位差異有統計學意義（P>0.05），血栓發生無差異無統計學意義，通過問卷、患者自我評分，調查患者的舒適度。問卷調查結果顯示觀察組舒適度在7分以上者達70%而對照組有30%，另外4～6分階段對照組達60%而觀察組僅16%。結論 血管超聲引導下PICC置管術可提高置管成功率，減少相關并發癥，顯著提高乳腺癌患者置管的舒適度，提高生活質量，具有實用性和優越性。

關鍵詞：PICC管；乳腺癌；化療

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，化療是其主要治療手段之一。由于單側乳腺癌患者同側上肢靜脈不能作為靜脈輸液通路，更不宜作為化療治療途徑，選擇合適的化療輸注方式非常重要，而經外周插管的中心靜脈導管（PICC）為其提供了一條安全可靠的靜脈通路，避免了化療藥物對外周血管的影響，保證了治療的順利進行。我科為單側乳腺癌需要化療3個療程以上的患者常規植入PICC管，以前我科使用血管穿刺鞘盲穿置入PICC作為常規穿刺技術，但近年來大量的臨床證據表明解剖標志引導的穿刺會導致嚴重的并發癥，超聲引導進行上臂PICC置管可以提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、血栓形成等并發癥，從而降低治療成本，并且在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活動度和舒適度。本研究旨在分析超聲引導下結合改良Seldinger技術PICC置入法與PICC盲穿置入法在單側乳腺癌患者中的應用效果比較。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月～2013年3月，我科的200例單側乳腺癌需要化療3個周期以上的患者，實施PICC置管（均第一次穿刺成功），將患者分為觀察組（100例）和對照組（100例），年齡（65±23）歲。均為女性。置管前采用自行設計的PICC置管評估表對兩組患者進行評估，兩組患者在年齡、性別、血管條件、置管環境、實驗室指標、病情方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 采用美國巴德公司生產的site-rite5型超聲掃描儀4Fr的三向瓣膜PICC導管，改良seldinger穿刺針超聲引導系統，專用導針架PICC置管，用超聲掃描儀選定肘上部肱二頭肌腱內側一點作為穿刺點，在體表測量預期穿刺長度，根據無菌原則行穿刺點，局部消毒，建立無菌區，PICC置管專科護士應用無菌技術將導針架安裝在site-rite5型超聲掃描儀探頭的卡槽上，將改良seldinger穿刺針斜面朝上安裝在導針架上，針尖不能露出溝槽，左手固定探頭使血管影像位于屏幕的標識處，右手持穿刺針沿溝槽向下穿刺貴要靜脈并觀察回血，見回血停止，進針緩慢，移開探頭將導絲沿穿刺針送入，確認導絲進入血管后將穿刺鋼針撤出，在穿刺點皮下注射0.1%利多卡因0.1～0.2ml，持手術刀片與導絲平行擴大穿刺點，插入擴張器和插管鞘組件，插管鞘組件沿導絲推入靜脈，將擴張器與插管鞘組件分離，導絲與擴張器部分一起拔出，從插管鞘置入三向瓣膜PICC導管至測量長度，撤出插管鞘固定導管，行X線攝片胸片正側位定位導管頭端位置。

1.2.2對照組 在肘下兩橫指處選擇靜脈及穿刺點并測量置管長度，消毒穿刺肢體，消毒范圍為穿刺點上下各10cm左右到整臂，操作者穿無菌手術衣，鋪無菌巾，了解靜脈走向，以20°～30°角進針，穿刺成功后降低角度進針0.5cm，保持穿刺針位置推進插管鞘，松開止血帶并囑患者松拳，用左手中指、無名指、小拇指按住穿刺點上方，右手撤出針芯插管鞘下方墊無菌紗布并固定插管鞘，將導管自插管鞘內緩慢短距離勻速送入當導管到達肩部時囑患者下頜貼近插管一側的肩部，插至預定長度時，囑患者擺正位置，檢查回血撤孔巾，固定導管，置管完成后拍X線確定導管位置。

1.3置管后護理 置管后由護士對兩組患者進行健康宣教，告訴帶管期間注意事項，如置管側臂不能提重物，保持穿刺點干燥和清潔， 置管期間維護根據2011年版的臨床護理實踐指南標準化操作，日常觀察，兩組患者的導管治療并發癥， 對每位置管患者跟蹤臨床觀察2 w， 置管1 ～ 7 d后置管每天觀察、10和15 d 的隔天觀察，隨后每周電話隨訪患者的情況，主要觀察內容：患者置管后機械性靜脈炎、靜脈血栓的發生情況，將觀察結果記錄在自制的表格文件中。患者舒適度調查問卷第15d讓患者填寫并由護士收回。

1.4觀察指標：觀察兩組置管成功率、置管后靜脈炎、感染、導管異位、血栓并發癥發生情況

1.5統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行分析計數料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本檢驗檢驗=0.05

3討論

3.1超聲指導下可以提高PICC穿刺的成功率：乳腺癌改良根治手術或乳房手術，都要行同側腋窩淋巴結的清掃，容易并發側上臂水腫， 故患側上肢置管以及輸液均被列為禁忌，大約99%的女性乳腺癌患者，外周靜脈暴露較差， 行盲穿置PICC時如果穿刺失敗則不能再次穿刺，超聲引導下PICC導管技術可以在血管通路的存在條件下的反復穿刺，操作員在術前用于靜脈填充改性seldinger技術在超聲輔助清晰看到血管可以準確在最合適的位置來完成靜脈穿刺，提高靜脈穿刺的成功率，從表1中看出，傳統PICC穿刺成功率是78%～79%，并利用MST置入PICC，成功率是95%～100%。

3.2本研究結果發現觀察組與對照組在靜脈炎比較存在差異（P<0.05）具有統計學意義。使用超聲技術，選擇的上臂靜脈穿刺，優勢是它避免了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，該區域的血管比肘窩血管粗；與此同時，導管的長度短，血流量大，不容易引起血管壁的損傷[2]，減少了機械性靜脈炎的發生，另外改良塞丁格技術使用的是21Ga穿刺針亦是減少機械性靜脈炎的主要原因之一。

3.3國外多項研究報道， PICC頸內靜脈異位率為3% ～ 37%[3]。導管通過超聲監測和調整異位，比傳統的胸部x光射線照相法調整后再異位方法，節省人力和物力，減輕患者的心理負擔，節省時間，減少操作員的工作量，避免輻射對人體的傷害。

3.4血栓是PICC管置管后重要的并發癥之一，因其可導致肺栓塞，引起患者死亡和增加住院時間[4]，雖然超聲導引結合MST對PICC置管后血栓形成的主要原因血流速度減慢、血管內膜損傷和血液高凝狀態的影響比盲穿存在明顯優勢，但本次研究兩組血栓發生率對比無統計學差異（P>0.05），考慮到本次本研究對象置管時間相對較短，為15d左右，另研究樣本量有限，對今后針對相關并發癥將再作深入的研究。

4結論

單側乳腺癌術后患者由于手術側肢體受到限制側肢體置管后能否正常活動、是否疼痛、有哪些并發癥、并發癥的后果、是否影響日常生活、成為她們重點關注的問題、是影響患者使用PICC管依從性的重要因素，而超聲引導下使用改良Seldinger技穿刺貴要靜脈置入PICC導管選擇了上臂粗直的靜脈穿刺，減少了手臂活動對血管的影響，可以為乳腺癌術后者提供一條更加安全可靠的給藥途徑，從根本上極大地提高了患者置管的成功率，提高了舒適度，減少了患者的痛苦，提高了護士的工作效率。但血管超聲儀器價格較昂貴置管過程中所用到的微插管鞘等耗材費用需要患者自付，使用過程也會考慮到患者的經濟情況，而隨著PICC導管留置時間的延長，相關并發癥也會隨之增加，如置管后的維護及如何降低置管后的并發癥都將成為成為今后研究的新方向。

參考文獻：

[1]Royer T.Nurse-driven imerventional technology[J].J Infus Nurs，2001，24（5）：326.

[2]Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T.Placement of peripherally inserted cent ral catheters without fluoroscopy in children：initial catheter tip position[J].Radiology，2005，234（3）.

[3]Royer T. Nurse-driven imerventional technology[J].J Infus Nurs， 2001， 24（5）：326.

[4]張曉菊.超聲導引下結合改良塞丁格技術進行上臂 PICC 置管的應用[J].中華護理雜志，2010，45（6）：554-555.編輯/王海靜