雙氯芬酸鈉結(jié)合宮腔鏡刮宮術(shù)診療子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)用研究

摘要：目的 探討雙氯芬酸鈉用于宮腔鏡檢查指導(dǎo)刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用隨機(jī)分組法將廣豐縣婦幼保健院2010年1月～2013年12月收治的120例無手術(shù)禁忌癥的子宮內(nèi)膜息肉患者需行宮腔鏡檢查指導(dǎo)刮宮術(shù)的隨機(jī)分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組：術(shù)前直腸內(nèi)放置雙氯芬酸鈉栓50mg，10min后手術(shù)操作。對照組：采用分散注意力的心理安慰療法，手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行，比較兩組臨床效果。結(jié)果 觀察組鎮(zhèn)痛、宮頸擴(kuò)張效果顯著優(yōu)于對照組。結(jié)論 雙氯芬酸鈉栓用于宮腔鏡檢查指導(dǎo)刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便易行的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：雙氯芬酸鈉栓；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial polyp，EP）是子宮內(nèi)膜表面的良性細(xì)小突起組織，是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，有蒂突向?qū)m腔，由分布不規(guī)則的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成。EP主要癥狀是經(jīng)量增多、異常的子宮出血及不孕。隨著宮腔鏡的應(yīng)用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療，宮腔鏡直視下指導(dǎo)刮宮術(shù)治療EP是一種療效可靠、安全、簡便的治療手段。如何減輕治療給患者帶來的痛苦一直是醫(yī)師探討和關(guān)注的問題。我院將雙氯芬酸鈉栓用于宮腔鏡檢查指導(dǎo)刮宮術(shù)治療EP，取得較顯著的臨床效果。現(xiàn)將此期間患者的使用效果做回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月在江西省廣豐縣婦幼保健院行陰式B超提示宮腔占位：子宮內(nèi)膜息肉可能的患者總計(jì)168例，自愿行宮腔鏡檢查指導(dǎo)刮宮術(shù)治療的患者120例，其中單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉直徑≤15mm63例，直徑>15mm或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉57例。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉參考夏恩蘭等主編的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為據(jù)。按隨機(jī)編號分為兩組：觀察組60例，術(shù)前直腸內(nèi)置入雙氯芬酸鈉栓50mg，10min后手術(shù)操作；對照組60例，采用分散注意力的心理安慰療法，不用任何藥物，手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、體重及身高比較無顯著差異，見表1。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、白帶常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查、凝血四項(xiàng)檢查、肝腎功能及心電圖檢查，結(jié)果均無手術(shù)禁忌癥；②患者生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀，無合并冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、心臟病及肺心病；③超聲檢查提示宮腔占位：子宮內(nèi)膜息肉可能（其中單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉直徑≤15mm63例，直徑>15mm或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉57例）；④無宮腔鏡手術(shù)禁忌癥。

1.3方法

1.3.1器械與藥品 宮腔鏡采用沈大公司生產(chǎn)的直管型硬性宮腔鏡檢查，外鞘直徑10mm；雙氯芬酸鈉栓每粒50mg，由湖北東信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；膨?qū)m介質(zhì)為0.9﹪氯化鈉注射液，由江西科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。膨?qū)m壓力為100～110mmHg。

1.3.2手術(shù)操作方法 于月經(jīng)干凈后3～7d（周期紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時(shí)）進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前直腸內(nèi)放置雙氯芬酸鈉栓50mg，10min后手術(shù)操作。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，以5～9號擴(kuò)宮棒按順序逐步擴(kuò)張子宮頸，將宮腔鏡置入宮腔，待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液轉(zhuǎn)清后作全面檢查，依次觀察子宮頸管、前壁、后壁、宮底等部位，確定息肉的位置、大小、數(shù)量、形狀，用刮匙按宮腔鏡提示的息肉所在位置搔刮，直至宮腔鏡檢查病灶組織清除干凈。所有病例的離體組織均送病理檢查。由專人記錄患者生命體征、宮頸擴(kuò)張情況、手術(shù)時(shí)間、出血不良反應(yīng)及手術(shù)者滿意度。

1.4效果評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1鎮(zhèn)痛效果評定 根據(jù)受術(shù)者表現(xiàn)，按照國際疼痛分級進(jìn)行評分，分為三級[1]。Ⅰ級：患者感輕微疼痛，安靜配合手術(shù)；Ⅱ級：患者術(shù)中感疼痛明顯，但可忍受完成手術(shù)；Ⅲ級：患者術(shù)中感疼痛劇裂，無法耐受，拒絕手術(shù)。Ⅰ、Ⅱ級為有效，Ⅲ級為無效。

1.4.2宮頸擴(kuò)張程度評定 使用雙氯芬酸鈉栓后測量宮頸擴(kuò)張程度，本研究僅需擴(kuò)張至7號即可。顯效：7號擴(kuò)宮棒無阻力通過，有效：7號擴(kuò)宮棒稍有阻力通過，無效：5號擴(kuò)宮棒不能通過。

1.5隨訪 手術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月及第3個(gè)月各隨訪1次，了解陰道流血及月經(jīng)情況，常規(guī)行陰式B超檢查子宮及附件情況。120例患者中有5例患者術(shù)后僅隨訪1次，有12例患者術(shù)后隨訪2次，余均完成3次隨訪。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組鎮(zhèn)痛效果觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組宮頸擴(kuò)張效果 觀察組宮頸擴(kuò)張明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3術(shù)中出血量及不良反應(yīng) 觀察組的出血量為（29.5±0.48）ml，對照組為（30.6±0.46）ml，兩組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值>0.05；不良反應(yīng)觀察組術(shù)后口干3例，無1例發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐、心率緩慢癥狀，對照組有12例發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐、心率緩慢癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者術(shù)后無1例感染、大出血、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

EP是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，有蒂突向?qū)m腔，由少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、管壁較厚的血管以及子宮內(nèi)膜腺體組成，其病因不明。EP根據(jù)組織學(xué)類型分為以下4種類型[2]：①腺性息肉（glandular polypus）：外表像正常子宮內(nèi)膜，由基底層生長而來，間質(zhì)是疏松纖維，腺體沒有囊性擴(kuò)大：②腺囊性息肉（cystic glandular polypus）：間質(zhì)纖維化程度比囊性增殖的腺體要重，其余各點(diǎn)相似；③腺瘤性息肉（adenomatous polypus）：鏡下可見腺體高度增生，數(shù)目明顯增多，呈背靠背現(xiàn)象，間質(zhì)明顯減少，腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層排列，或呈乳頭狀突入腺腔，單一息肉有腺瘤樣增殖預(yù)后較好，若呈彌漫性的腺瘤樣增殖則預(yù)后不佳；④纖維性息肉（fibroid polypus）：代表腺體息肉退化的形式，多發(fā)生于老年婦女，一般腺體較少，間質(zhì)含密集膠原的纖維束，并含有平滑肌，表明這些息肉來自基底層的局部增殖，血管較豐富。

有資料報(bào)道[3]EP發(fā)病年齡多見于35歲以上，約為23%，35歲以下EP的發(fā)病率約為3%，絕經(jīng)后婦女約為31%。EP形成的原因可能與炎癥疾病、內(nèi)分泌紊亂，特別與雌激素水平過高有關(guān)。息肉多數(shù)與未成熟的子宮內(nèi)膜有關(guān)，子宮內(nèi)膜不同部位雌激素水平不同，造成對雌激素受體效應(yīng)的差異，以致局部內(nèi)膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉，其周圍其他內(nèi)膜往往表現(xiàn)為息肉樣增生。大多數(shù)小的EP缺乏臨床表現(xiàn)，大的EP主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長，月經(jīng)間期出血及不孕等。

EP會癌變已被證實(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道Ben-Arie等[4]對430例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉的病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)癌前病變?yōu)?.3%，癌變率為3%，高齡絕經(jīng)、息肉直徑>15mm是癌前或癌的相關(guān)因素。

EP治療目的為摘除息肉、消除癥狀、減少復(fù)發(fā)以及改善生育結(jié)局。有癥狀的EP尤其是處于生育期年齡的婦女一般建議手術(shù)治療為主。手術(shù)方式包括刮宮、宮腔鏡下息肉去除術(shù)和子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)的刮宮為盲視手術(shù)，會導(dǎo)致EP的殘留，據(jù)報(bào)道約有50%的復(fù)發(fā)率。宮腔鏡是目前唯一可以直視宮腔的儀器，具有不開腹、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、保留生育能力，患者滿意度高、明顯降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，使得宮腔鏡成為診斷和治療EP的金標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。EP首選治療方案為宮腔鏡下息肉摘除術(shù)，但在沒有電切鏡的情況下，本研究報(bào)道經(jīng)宮腔鏡檢查后指導(dǎo)刮匙直接刮取是有效的。

EP患者在接受宮腔鏡手術(shù)中時(shí)疼痛是由于擴(kuò)宮所引起，同時(shí)與患者精神緊張、不能耐受宮頸擴(kuò)張、牽拉和膨?qū)m有關(guān)。本文作者與術(shù)前向受術(shù)者肛門內(nèi)置入雙氯芬酸鈉栓50mg，有效地起到了鎮(zhèn)痛效果，明顯減輕了不良反應(yīng)。雙氯芬酸鈉栓是一種衍生于苯已酸類的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)理主要是通過環(huán)氧已酶和脂氧化酶的雙重抑制作用以及調(diào)控細(xì)胞內(nèi)花生四烯酸含量，從代謝途徑上減少前列腺素等炎癥和疼痛介質(zhì)的釋放[7]。直腸給藥吸收快、安全，0.5～2h可達(dá)峰值，藥物半哀期約2h，在約50%在肝臟代謝，40～65%從腎排出，35%從膽汁、糞便排出，長期應(yīng)用無蓄積作用。肛門內(nèi)放置通過粘膜吸收直接作用靶器官，方法簡便有效，減少腸道不良反應(yīng)，更好抑制迷走神經(jīng)反射，提高了手術(shù)安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間。此種方法安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便易行，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/申磊