左股骨近端局限性骨膿腫1例臨床報道

摘要：局限性骨膿腫通常發生于長骨的干骺端，多見于脛骨、股骨與肱骨。產生局限性膿腫的主要原因是在感染時由于細菌毒力低而機體的抵抗力相對強時感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性骨膿腫。由于臨床此類疾病相對少見，加之診斷思維局限，臨床上容易誤診。對此，筆者針對自己遇到的1例左股骨近端局限性骨膿腫結合文獻學習，系統整理如下。

關鍵詞：骨膿腫；病理診斷；手術時期

1 病例基本資料

患者，男，54歲，因\"左髖部疼痛間斷發作5年，加重3d\"入院。患者自訴5年來左髖部時有疼痛，夜間疼痛明顯，休息及對癥治療后疼痛減輕，無發熱、盜汗及周身乏力，近3d來疼痛加劇，活動明顯受限，難以入睡。查體：左髖關節屈伸活動受限，左腹股溝中點處有壓痛，可觸及1枚腫大淋巴結， \"4\"字試驗陽性，托馬斯征陽性，無明顯紅腫熱痛，末梢血運可。X線檢查示左股骨頸基底部見一2.0cm×1.0cm大小類圓形邊緣硬化低密度囊腔，內部密度均勻。左髖關節MRI示：左側股骨頸異常信號，左股骨干中上段髓腔內異常信號，雙側髖關節腔少量積液。左髖關節CT示：左側股骨頭見不規則低密度影，邊緣見骨質硬化環。化驗室檢查：白細胞計數：11.69×109/L，中性粒細胞值：7.72×109/L。

2 診斷與治療

綜合病史、癥狀體征及理化檢查，初步診斷為左股骨近端局限性骨膿腫。抗生素治療10d后行病灶清除加植骨術，術中取左側股骨外側S-P切口，切開皮膚、皮下及闊筋膜張肌，剝離部分臀大肌，顯露髂骨翼，準備取髂骨植骨時發現髂骨硬化，血運差，決定植入人工骨，繼續深層剝離后T型切開關節囊，C臂機定位病灶后，矩形開槽，見皮質下有一病灶，為纖維樣組織，組織周圍骨質硬化，刮除纖維樣組織后用磨鉆磨除周圍硬化骨質，后沖洗病灶，將萬古霉素和人工骨混合后置入骨缺損處，再次沖洗切口，放置負壓引流管1枚，逐層關閉切口。病理報告示：\"左股骨近端\"少量骨髓組織間質較多中性粒細胞浸潤，灶性微膿腫形成，周圍纖維脂肪組織增生，其中散在急慢性炎細胞浸潤，并見少量死骨碎片。術后繼續使用抗生素2w，切口愈合可，6w后負重，隨訪4個月，患者左髖部無疼痛，行走活動可。見圖～圖4。

3 討論

慢性局限性骨膿腫亦稱Brodie骨膿腫，是一種相對靜止的感染病灶。本病系低毒細菌感染所致，或因身體對病菌抵抗力強而使化膿性骨髓炎局限于骨髓的一部分，形成局限性骨膿腫。通常認為局限性骨膿腫的發病機制是，細菌栓子通過血循環停留在干骺端，形成局部病灶[1]。起病多無明顯急性癥狀，可于數月甚至數年后才第1次發作，癥狀主要表現為局部疼痛，熱感，發燒等，更為常見的是酸困，夜間疼痛加重，可反復發作，尤其當局部抵抗力降低或過度疲勞時明顯。X線檢查可顯示長骨干骺端或骨干皮質圓形或橢圓形低密度骨質破壞區，邊緣較整齊，周圍為骨質硬化反應，硬化帶與正常骨質間無明顯分界[2]。致病菌常為金黃色葡萄球菌、檸檬色和白色葡萄球菌或鏈球菌。多見于兒童及青少年，好發部位為脛骨上、下干骺端，股骨、肱骨和橈骨下端[3]。本病常需要與骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤、骨囊腫等進行鑒別。本病治療多采用手術治療[4]，行病灶清除加自體骨植術[5]。

本病常常容易誤診，主要由于診斷思維局限，對此類相對少見的疾病認識不夠。當鑒別診斷有困難時，手術清除病灶則可以作為一種診斷性治療，但需做好充分術前準備，以及術中行快速病理明確診斷，進一步指導手術治療。

局限性骨膿腫因其膿液逐漸被肉芽組織代替，肉芽組織周圍因膠原化而形成纖維囊壁，周圍骨質硬化反應，從而阻礙了抗菌藥物和自身免疫細胞的作用[6]，故本病十分頑固，遷延不愈，且易復發。李凱[7]根據其特點將其分為：①松質骨型；②皮質型；③髓腔型；④多發型4種類型。此分型結合病變部位、數目更準確、客觀地反映了本病的實質，對臨床診療具有一定的指導意義。對手術時期的把握，一般認為在慢性期，非急性發作期，手術時機最佳，而在急性發作期，有炎癥反應時必須手術，一味的保守治療總體效果不佳。本病發生在下肢時有類似坐骨神經疼癥狀，臨床上易誤認為是腰椎間盤突出引起的盤源性腰腿痛，需排除之。

本病例提示我們臨床上需因個體差異而決定手術方案，我們術中發現其髂骨嚴重硬化，血運較差，如教條式植入自體松質骨，則達不到手術目的。另外術后需適當延長引流管放置時間，充分引流，預防病灶感染。祖國醫學認為，正氣存內，邪不可干，本病正是由于正氣不足，祛邪無力，余毒濕熱內蘊而發此病，因此治法當以扶正祛邪、清熱解毒為主，方選五味消毒飲配以補益氣血藥，頗有成效。

參考文獻：

[1]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1991：1364-1367.

[2]程瑞新， 詹松華， 陳瑤， 等. Brodie'S 骨膿腫的影像診斷與鑒別診斷[J]. 實用放射學雜志， 2009， 25（8）： 1152-1154.

[3]丁雪勇， 張正豐. 局限性骨膿腫 23 例報告[J]. 中國矯形外科雜志， 2003， 11（17）： 1215-1216.

[4]A.H克倫肖，主編，過邦輔，編譯.坎貝爾骨科手術大全[M].上海：上海遠東出版社，1991：315.

[5]李世民，黨耕町，主編.臨床骨科學[M].第1版.天津：天津科學技術出版社，1998：441-442.

[6]鄧愛民.郭永昌.骨髓炎[J].鄭州：河南醫科大學出版社，1998：58.

[7]李凱.Brodie骨膿腫的X線分型及特點分析 [J].廣西醫科大學學報，2000，17（5）：897.

編輯/哈濤