延續護理對預防出院腦卒中臥床患者并發癥的影響

摘要：目的 探討延續護理對出院腦卒中臥床患者并發癥的影響。方法 收集2010年6月～2012年6月腦卒中偏癱患者60例，均經治療好轉出院。按隨機數字法分為觀察組和對照組各30例，兩組患者均給予常規出院指導，對照組只進行電話隨訪，解答患者及家屬提出的疑問。觀察組在此基礎上每兩周上門隨訪，隨訪時間為6個月，對兩組患者出院6個月后的并發癥發生率進行比較分析。結果 觀察組在出院6個月后并發癥發生率較對照組顯著降低。結論 延續護理能有效地減少患者并發癥的發生。

關鍵詞：延續護理；出院；腦卒中臥床患者；并發癥

腦卒中是中老年常見病、多發病之一，也是死亡率和致殘率最高的疾病，據報道，全國每年新發腦卒中患者約200萬，每年死于腦卒中約150萬人，約70%～80%的幸存者留有不同程度的肢體殘疾和功能障礙[1]，由于經濟等各方面的原因，患者不可能長時間在院康復，腦卒中患者的康復更多的是在家中完成，患者在從醫院返回家庭的轉移期內，?？谱o理中斷，家庭看護人員通常缺乏相應的醫學護理知識和看護經驗，尤其是臥床患者易導致各種護理并發癥的發生，而延續性護理模式是將住院護理服務延續到家庭和社區，是對患者轉移期間健康問題和對健康需求的關注和應對。強調住院護理計劃和出院護理指導的連貫性和協調性，并充分發揮出院護理計劃對居家康復和生存質量的重要性[2]。我科自2010年6月份開始，對30例出院臥床腦卒中患者實施延續性護理，降低了腦卒中臥床患者并發癥的發生率，改善了患者生存質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組腦卒中臥床患者60例，男36例，女24例；年齡49～78歲。入選標準：①均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的診斷標準，經頭顱CT或MRI檢查證實為腦卒中；②首次發?。虎燮c體位，患者臥床；④無嚴重心肺功能或肝腎功能損害。排除標準；①有嚴重心、肝、腎等臟器疾?。虎趷盒阅[瘤、惡性進行性高血壓、呼吸功能衰竭、四肢癱瘓患者。在本院神經內科接受常規治療和一般護理，出院時病情基本穩定，兩組患者一般資料無統計學意義，具有可比性。

1.2方法 住院期間，兩組患者均進行相同的常規護理及健康知識教育。出院時，對兩組患者均進行常規的腦血管疾病的健康宣教及出院指導；發放腦血管疾病健康教育處方；建立出院回訪登記本：由責任護士登記患者的姓名、年齡、住址、電話、入院及出院日期、出院時陽性癥狀和體征、出院時存在的健康問題、各種管道名稱及更換時間等；患者出院前日由責任護士告知患者及家屬回訪的目的、意義及時間，取得患者及家屬的配合。患者出院后第1w由責任護士向患者打電話全面了解近期患者的心理、基礎護理及家庭康復訓練指導情況，并進行電話指導及詳細的記錄。觀察組在此基礎上由護士針對電話隨訪存在的問題于第2w對患者進行家庭訪視，對患者進行全面評估，包括患者的心理狀態、營養狀況、皮膚情況、飲食、肢體功能情況及有無并發癥、電話回訪患者存在的問題是否得到解決、有無新的問題出現等，并實施針對性的指導。以后進行家庭訪視1次/月，直至6個月。具體操作步驟如下。

1.2.1心理干預 張振香等[3]調查結果顯示社區腦卒中患者抑郁發生率為44.5%，腦卒中后抑郁會減弱患者康復鍛煉的效果，影響患者日常生活活動的參與性和積極性，同時抑郁的發生會從生理機制上延緩患者神經功能的恢復，心理干預可以使患者獲得對周圍環境的安全感、積極的認知評價系統以及樂觀向上的心態[3]。因此，護理人員通過家庭訪視，了解了患者的心理狀態，應用溝通技術與患者進行有效的溝通，讓其傾訴自己不適，渲泄自己的焦慮及緊張情緒，同時，做好家屬的心理疏導，使其盡心照顧患者、不嫌臟嫌累，并給予患者耐心細致的情感關懷和支持，提高患者的心理承受能力，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，以積極、樂觀的心態配合治療及護理。

1.2.2壓瘡預防 了解患者及家屬壓瘡預防相關知識、護理技能掌握情況及是否知曉壓瘡的危害性，示范并教授相關護理技能，具體如下：①壓力、摩擦力和剪切力的聯合作用是形成壓瘡的主要因素，因此間歇性減除壓力是預防壓瘡發生的首要措施[4]，可給患者使用氣墊床，并根據患者皮膚情況確定翻身的時間及次數，一般每2h翻身1次，必要時每30min翻身1次，翻身時避免拖拉的動作，防止擦傷皮膚，同時懸空骨突處；②保持床單元的平整、干燥、無渣屑，患者出現大小便失禁，立刻更換，用清水擦洗皮膚，保持皮膚的清潔干燥；③留置尿管的患者應防止尿管與尿袋接口處壓在身下；④營養不良是導致壓瘡發生的內因，因此還應加強患者機體的營養，有針對性地給予高蛋白、高維生素易消化的飲食。

1.2.3肺部感染預防 首先對患者的居住環境、營養狀況、家屬預防肺部感染的意識及方法進行全面評估，讓患者及家屬了解引起肺部感染的原因，才能有效的預防肺部感染，然后根據具體情況進行指導：①房間應清潔、安靜，通風2次/d，通風30min/次，室溫在18℃～22℃，相對濕度50%～60%；②患者長期臥床時患者長時間處于一個體位，易發生肺淤血、水腫，分泌物增多，而并發肺部感染[5]，指導家屬每1～2h應協助患者翻身并叩擊背部，指導患者有效咳嗽，防止痰液沉積肺底；③保持呼吸道通暢是控制肺部感染的關鍵?；颊哳^部抬高取側臥位，保持呼吸道通暢，又有利于口腔分泌物流出[6]；④患者長期臥床時患者胃腸消化功能減退，造成患者營養缺乏，機體免疫力下降，易造成肺部感染，因此還應增加患者的營養，增強機體的抵抗力；⑤卒中患者進食時口腔容易存留食物殘渣，應及時協助清潔口腔，保持口腔清潔。

1.2.4肩手綜合征預防 肩手綜合是腦卒中患者在恢復期患手突然浮腫、疼痛及患側肩關節疼痛，并使手的運動機能受到限制，是腦卒中偏癱患者常見的并發癥，約占12.5%～32%，正確體位的擺放能有效防止肩關節損傷，減輕患肢水腫，抑制偏癱的異常運動模式[7]。該并發癥的預防屬于專科護理的范疇，因此在家庭訪視過程中，應指導患者正確擺放肢體及有效的肢體功能鍛煉：①臥位指導：仰臥位時在患側肩胛下放一軟枕，使患側肩關節拾高、前伸與健側肩關節處于同一水平，肘伸直、腕關節背伸和手指伸開；患側臥位時，后背擠墊一枕頭，使患者軀干稍向后傾，將患側上肢輕輕拖出并置于前伸位，肩關節屈曲約90°，掌心向上，手指分開；健側臥位時，軀干與床面成90°，胸前放一軟枕，將患側上肢完全置于軟枕上，手心向下，手指伸展；②正確地對癱瘓肢體進行功能鍛煉，可有效降低腦卒中患者肩手綜合征的發生率，指導患者做患手的主動運動及協助被動運動，如用健手協助患手及患側上肢活動，雙手掌心相對10指交叉握手上舉，在空中盡量停留10s再放下，2～3次/d，每次上舉10～15次；被動運動主要包括肩關節的屈伸、內外旋、內外展，直臂上舉前伸，肘關節的屈伸、腕、指關節的活動及背屈，被動運動2次/d，20min/次；③使用按摩療法，有推法、按法、揉法、捻法、拍打法。按摩順序應由遠心端到近心端，原則上應先輕后重，由淺及深，由慢而快，2次/d，15～20min/次；④采用意念療法即利用運動意念[8]使患者損害的運動神經傳導通路重新建立，即用意志支配發出神經沖動，使癱瘓肌肉收縮，然后做助力運動，主動運動2次/d，不少于20min/次。

1.2.5足下垂的預防 家庭訪視時：①應觀察踝關節的擺放是否正確，踝關節的被動運動是否到位，并加以指導及示范：患者平臥位時，癱瘓下肢的踝關節應保持背屈中立位，使足底與床面垂直，足尖向上，保持踝關節處于功能位，要避免重物壓迫足部；患者患側臥位時，癱瘓側的膝部應墊軟枕，使下肢處于功能位。踝關節的被動活動3次/d，20～30min/次，如踝關節的背屈運動：操作者一手托住膝部的后方，一手掌托住足跟，利用前臂力量向前上方壓足底以使踝關節充分背屈，維持數秒。再從足踝關節到趾間關節做屈曲和伸展活動，要求活動充分，合理適度，操作完成后宜按摩腿部以放松肌肉；②有報道[9]溫熱療法能有效的預防足下垂的發生，其原理是應用物理性能，使組織溫度升高后再降低，促進炎癥物質及代謝廢物的吸收與溶解，促進局部血液循環，增強局部血管神經營養，從而防止因肌肉攣縮而導致的足下垂。方法為：準備兩只泡足的水槽，先將雙足用38℃～40℃的溫水中浸泡5～10min，再用15℃～20℃冷水浸泡5～10min，反復浸泡雙足3次，先以溫水開始，后以冷水結束，早晚各1次/d。

1.3評價指標 觀察6個月后兩組并發癥的發生率。

1.4統計學方法 應用SPSS統計學軟件處理，計數資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組并發癥的發生明顯少于對照組，差異有統計學意義P<0.05。見表1。

3 討論

3.1腦卒中出院患者延續護理的開展，提升了優質護理服務的內涵。隨著優質護理服務的開展，護理的服務內涵和職能范圍在不斷擴大，在傳統意義上，患者出院便意味著患者與醫院的治療關系結束，患者出院后，只能通過回院復診或簡單的電話回訪才能得到相關的醫療和護理信息，這種護理模式難以滿足患者的健康需求。延續護理是指護理服務從醫院到家庭的延續，不受出院的限制，對出院患者提供便捷、連續、完整的護理服務，形成了醫院-家庭無縫隙全程護理服務模式，患者回家后得到了和住院時一樣的優質護理，有了安全感，優質護理服務的內涵得到進一步提升。

3.2延續性護理服務降低了腦卒中臥床患者并發癥的發生率，提高了患者生活質量，減輕了家庭和社會的負擔。由于腦卒中臥床患者病程長，恢復慢，生活不能自理，易出現壓瘡、呼吸道感染、肩手綜合征、足下垂等各種并發癥，甚至可以危及患者的生命，隨著現代醫療技術水平的日益改善，腦卒中患者的病死率雖然大大降低，但因受到我國人口老齡化和經濟發展水平的制約，大部分患者出于經濟和人力等方面因素的影響，往往不能實現長期住院康復，而更多生活不能自理的患者則是帶著殘疾返家康復，在此階段的健康問題得不到相關部門的有效保障和指導，那么無形間給患者的家庭以及整個社會都帶來沉重的壓力和負擔[10]。劉紅香等[11]研究顯示，腦卒中患者出院后，患者及及家屬在基礎、康復、心理護理等方面需求較大。通過對腦卒中臥床患者實行延續性護理，護人員定期進行家庭訪視和護理技能指導，使出院后的患者在疾病恢復過程中得到持續性的專科護理和康復指導，從而鞏固和保證了患者的整個康復治療安全性。本研究中實驗組患者并發癥的發生率明顯降低，壓瘡的發生率由36%降至6%，肺部感染的發生率由20%降至3%，肩手綜合征的發生率由50%降至1%，足下垂的發生率由33%降至6.7%，減少了患者痛苦，也減輕了患者的經濟負擔，值得推廣應用。

參考文獻：

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