自體半腱肌腱重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷臨床分析

摘要：目的 探討膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和后外側(cè)角韌帶結(jié)構(gòu)損傷的治療方法，評估臨床治療效果。方法 2008年5月～2013年12月，對18例膝交叉韌帶合并后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷的患者，在關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用自體半腱肌腱一期重建交叉韌帶和加強(qiáng)重建后外側(cè)角韌帶。結(jié)果 18例隨訪6個月～2年，平均16個月。所有患者完全伸膝位無內(nèi)翻不穩(wěn)定；屈膝30°內(nèi)翻不穩(wěn)1例，伴硬性終止點，其余無內(nèi)翻不穩(wěn)。雙側(cè)比較，屈膝30°患側(cè)小腿外旋增加2例，均小于10°。所有患者反向軸移試驗陰性。按照膝關(guān)節(jié)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，本組80～96分，平均85.8分；按照IKDC膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，主觀評價：正常5例，近似正常12例，不正常1例，無嚴(yán)重異常；客觀評價： 78～94分，平均85分。結(jié)論 對膝交叉韌帶合并后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷，通過應(yīng)用自體半腱肌腱微創(chuàng)手術(shù)重建能夠滿意恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)；后外側(cè)角；交叉韌帶；半腱肌

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角（Posterolateral Corner，PLC）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個主要結(jié)構(gòu)，如忽視或延誤其損傷治療，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至其他韌帶重建手術(shù)失敗[1]。我院2008年5月～2013年12月共收治18例膝交叉韌帶合并后外側(cè)角多韌帶損傷，在關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用自體半腱肌腱微創(chuàng)手術(shù)重建交叉韌帶和后外側(cè)角韌帶，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，16例，女2例；年齡27～43歲，平均32歲。受傷距手術(shù)時間3～18w。交通事故傷13例，高處墜落傷1例，重物砸傷3例，運動傷1例。均合并交叉韌帶損傷，其中前交叉韌帶斷裂6例，后交叉韌帶斷裂12例。合并半月板損傷11例。本組均不合并腘部血管及神經(jīng)損傷。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 硬膜外或者全麻下再次檢查膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)一步明確診斷。患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后扎止血帶。應(yīng)用開口或閉口取腱器取自體雙側(cè)半腱肌腱和股薄肌腱，在取腱時盡量取長，以便有足夠的長度重建后外側(cè)角。關(guān)節(jié)鏡下先檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，重點查看交叉韌帶的損傷、半月板的損傷及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊和腘肌腱的完整性。先處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如半月板撕裂的治療、交叉韌帶的重建等。

后外側(cè)角的重建：在股骨外上髁做一長約2cm的縱行切口（位于外側(cè)副韌帶和腘肌腱于股骨外上髁的附著點中部），由該點自外側(cè)向內(nèi)側(cè)打一克氏針并貫穿以便于牽拉韌帶。根據(jù)取出的半腱肌折疊3股后的粗細(xì)，以克氏針為中心股骨外側(cè)擴(kuò)孔，深約2～2.5cm。在腓骨頭的后緣向近側(cè)做一個縱行切口，長約4cm，依次切開皮膚、淺深筋膜層，從股二頭肌肌腱、髂脛束、股骨外髁及腓骨頭后緣組成的三角內(nèi)，向內(nèi)側(cè)分離，直至隔著關(guān)節(jié)囊能夠觸及脛骨平臺后外側(cè)角。同時探觸腓骨頭后內(nèi)側(cè)，明確其后內(nèi)側(cè)無組織結(jié)構(gòu)緊貼。從腓骨頭前側(cè)向后內(nèi)側(cè)鉆直徑6mm骨隧道；從前側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)內(nèi)下方向脛骨后外側(cè)角平臺面下鉆一直徑6mm骨隧道。先將肌腱穿入腓骨隧道，根據(jù)相對于腓骨的位置將肌腱分為前側(cè)端和后側(cè)端，將前側(cè)端經(jīng)髂脛束深層潛行拉至股骨隧道處用于重建外側(cè)副韌帶；將后側(cè)段反折，將折疊部經(jīng)髂脛束深層潛行拉至股骨隧道處，折回端拉入脛骨平臺后外側(cè)骨洞用于重建腘腓、腘肌肌腱。韌帶安放好后，拉緊，分別將股骨端和脛骨端應(yīng)用擠壓螺釘固定。縫合各切口，棉墊加壓包扎。

1.2.2術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后在完全伸膝位用支具固定3w，進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練和髕骨推移訓(xùn)練。術(shù)后第3w開始逐漸行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和本體感受功能訓(xùn)練。術(shù)后3、6、12個月門診隨訪，檢查完全伸膝位和屈膝30°位膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)程度，屈膝30°小腿外旋情況以及反向軸移試驗。

2 結(jié)果

所有病例均得到隨訪，隨訪6個月～2年，平均16個月。所有患者完全伸膝位無內(nèi)翻不穩(wěn)定；屈膝30°內(nèi)翻不穩(wěn)1例，伴硬性終止點，其余無內(nèi)翻不穩(wěn)。雙側(cè)比較，屈膝30°患側(cè)小腿外旋增加2例，均小于10°。所有患者反向軸移試驗陰性。 按照膝關(guān)節(jié)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，本組80～96分，平均85. 8分；按照IKDC膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，主觀評價：正常5例，近似正常12例，不正常1例，無嚴(yán)重異常；客觀評價： 78～94分，平均85分。

3 討論

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角（posterolateral corner，PLC）是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)的總稱。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷是一種嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷，大多為高能量損傷所致，常并發(fā)后交叉韌帶等其他韌帶損傷，造成膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)[2]。PLC防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋和后墜的功能是其他韌帶結(jié)構(gòu)成功修復(fù)重建的基礎(chǔ)。PLC控制內(nèi)翻和外旋的作用，能夠避免重建的前、后交叉韌帶承受過度應(yīng)力；PLC控制脛骨后墜的作用能夠減少重建后后交叉韌帶上承受的應(yīng)力。特別是，由于PLC控制外旋的作用，在后交叉韌帶重建后能夠明顯增加韌帶重建的效果。因為在PLC功能不全時，脛骨外旋會導(dǎo)致后交叉韌帶起止點距離減小，造成后交叉韌帶的相對松弛，從而增加脛骨后墜。因此PLC損傷后的修復(fù)重建對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[3]。

PLC損傷手術(shù)治療的目的主要是重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運動功能。要盡可能達(dá)到受傷前膝關(guān)節(jié)的運動水平，并消除疼痛和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，減少出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的可能性。如忽視或延誤其損傷治療將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至其他韌帶重建手術(shù)失敗。但由于PLC結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)， 真正的解剖重建或修復(fù)是很難做到的。且后外側(cè)角的損傷多為膝關(guān)節(jié)多韌帶的損傷，往往多個韌帶需要重建，股骨髁有時建立多個隧道存在困難，。本組18例患者采用自體半腱肌腱重建后外側(cè)角時將重建韌帶在股骨外髁定點于同一個位置，實位非解剖重建，取得了滿意的臨床效果。趙金鐘等[4]觀察到，加強(qiáng)PLC盡管非解剖重建，也能夠滿意恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性。

重建后外側(cè)角時應(yīng)注意：①為避免醫(yī)源性的血管和神經(jīng)的損害，在建立腓骨隧道顯露腓骨頭時，要緊貼腓骨進(jìn)行分離顯露，亦可把腓總神經(jīng)在該部位解剖出來并給予保護(hù)；②PLC與ACL同時重建時股骨端的骨隧道可能互相干擾。建議先做ACL的骨隧道，再做PLC的骨隧道，先植人ACL的移植物，脛骨短暫不固定，再拉PLC的移植物，PLC固定后，再固定ACL脛骨端。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉心，馮華，張輝. 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的臨床研究進(jìn)展[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（3）：331 -335.

[2]Cooper JM， McAndrews PT， Laprade. Posterolateral corner injuries of the knee： anatomy， diagnosis， and treatment[J]. Sports Med Arthrose， 2006， 14（4）：213-220.

[3]陳鴻，魯寧，張穎. 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶合并后外側(cè)角結(jié)構(gòu)損傷的聯(lián)合重建[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（3）：229-232.

[4]趙金忠，皇甫小橋，袁鋒，等.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：171-178.

編輯/哈濤