鎳—鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴重髕骨粉碎性骨折

摘要：目的 探討嚴重髕骨粉碎性骨折的治療方法。方法 運用鎳-鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴重髕骨粉碎性骨折，術后觀察臨床效果。結果 鎳-鈦聚髕器各爪支的連接體部正位于髕骨前表面，固定完全符合張力帶原則，配合可吸收線荷包縫合，可對粉碎性髕骨達到牢固固定，固定效果遠較其它方法可靠，可早期進行膝關節功能鍛煉。結論 鎳-鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴重髕骨粉碎性骨折，不僅療效高，而且方法簡便易行，并發癥少，是一種較為理想的手術方法。

關鍵詞：髕骨；粉碎性骨折；骨折內固定術；鎳-鈦聚髕器；荷包縫合

我院自2010年3月～2013年12月運用鎳-鈦記憶合金聚髕器配合1號可吸收線荷包縫合治療嚴重髕骨粉碎性骨折，取得良好療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男15例，女10例，年齡18～71歲，平均年齡44.5歲，骨折均為粉碎性，其中開放性5例。

1.2方法 患者仰臥位，硬膜外麻醉，備氣囊止血帶。采用髕前正中縱切口，長度以能夠完全顯露髕骨上下極為宜，兩側皮瓣用縫線牽拉協助顯露，常規顯露髕骨斷端，清理斷端凝血塊及嵌入組織，關節內徹底沖洗，直視下復位后用兩把巾鉗夾持固定，并用絲線修補髕腱，選用合適髕骨爪，置于5℃以下的消毒冰鹽水中塑形后，分別把持住髕骨上下極，然后用42℃左右的消毒熱鹽水紗布敷在髕骨爪上，使髕爪恢復原狀且固定于髕骨上。拍片證實關節面平整，髕骨爪位置良好，最后給予1號可吸收線行深淺兩層荷包縫合加固固定，屈伸膝關節檢查固定位置及牢固情況，逐層關閉切口。

1.3術后處理 手術次日起，主動收縮股四頭肌，疼痛消除、切口愈合良好后行伸屈膝關節與抬舉下肢功能鍛煉，次數逐日增加。

2 結果

本組均獲12～24個月隨訪。25例切口均一期愈合，無切口感染，骨折均愈合。隨訪期間未出現聚髕器松動、脫離、斷裂，未出現骨折塊移位。按照陸裕補膝關節功能評定[1]，優22例，良2例，可1例，優良率：96%。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，對髕骨骨折的治療，應最大限度恢復關節面形態，給予牢固內固定，早期活動，恢復功能，防止創傷性關節炎的并發癥[2]。髕骨骨折常用克氏針張力帶、鋼絲環扎和鎳鈦聚髕器等內固定，各種內固定的優缺點已有文件報道[3-6]。①克氏針加鋼絲張力帶內固定：張力帶固定符合髕骨運動的生物力學特點，對于橫斷骨折和大塊骨折是公認的較優良的治療方法，但對于嚴重粉碎性骨折，由于克氏針無法穿過較小的碎骨塊，固定困難限制其使用；另外，克氏針易滑動或刺激膝周組織產生感染及疼痛，同時克氏針及鋼絲松動、斷裂等導致內固定失敗[4]；②鋼絲環扎固定：這種方法固定不夠牢靠，膝關節屈伸時髕骨前方產生分離張力，術后仍需較長時間石膏固定，不能達到早期活動的目的，影響治療效果[5]；③加壓螺釘：僅適用于單純髕體橫斷骨折，但加壓釘治療二分骨折有很高的伸直負荷會導致固定不牢固[7]；④單純髕骨爪固定：對嚴重粉碎性髕骨骨折，髕骨爪固定是最佳選擇[8]，但在臨床使用中我們遇到碎骨塊向兩側移位，髕骨爪脫鉤松動，從而破壞了骨折塊的滿意復位，甚至造成骨折不愈合。

我們的體會有：①手術切口：采用髕前正中縱切口，顯露滿意，安放髕骨爪方便，即便需二次行膝關節置換手術，也不必擔心因兩次切口不同出現皮膚壞死的風險；②注意軟組織合頁保留：術中不要過分剝離髕前腱膜，以免破壞軟組織合頁，使粉碎性骨折片復位困難；③術中操作：要正確判斷碎骨片位置，正確復位，充分利用軟組織合頁作用先用絲線暫時維持固定，對無法臨時固定碎骨，也可先用小克氏針協助臨時固定，并用布巾鉗夾持復位，通過用手指經髕旁支持帶裂口觸摸判斷髕骨后關節面復位情況，避免安放髕骨爪過程中斷端移位。Gardner等闡述了一種長切口打開側方支持帶直視下復位關節面的固定方法，取得了較好的療效[9]。對于嚴重粉碎性骨折病例，無法達到滿意復位，我們也借鑒此方法，在直視下復位關節面，臨時用小克氏針固定，再復位髕骨后裝髕骨爪和荷包加強固定；④正確選擇髕骨爪大小：選擇扣徑比髕骨直徑10%～20%髕骨爪，髕骨爪選擇過小容易脫鉤，過大鉤易進入髕骨后關節面，造成術后疼痛；⑤正確安放髕骨爪：安放髕骨爪時先在預計把持部位用尖刀縱行切開股四頭肌及髕韌帶的髕骨附著處，鈍性分離至髕骨上下極，以確保髕骨爪各爪支把持在髕骨上而不是軟組織上。髕骨爪安放后用熱鹽水紗布外敷恢復記憶時，腰部要加壓按住使其緊貼髕骨避免翹起；⑥不拘于上面三爪下面兩爪的固定方式，依據骨折情況靈活運用；⑦荷包加強：在單純使用髕骨爪治療粉碎性髕骨骨折中，隨著術后康復，我們發現碎骨塊向兩邊移位，最終導致髕骨爪松動，髕骨畸形愈合或不愈合。本組病例，我們采用髕骨爪聯合荷包縫合，全方位固定碎骨塊，類似于給髕骨戴上了一定\"帽子\"，極大地增加了牢固程度。在做荷包之前，要先經C臂機檢查后關節面復位滿意， 髕骨爪位置良好后，用1號可吸收線縫合爪支切口韌帶，并修補髕旁撕裂的支持帶，最后給予深淺兩層荷包縫合加固固定，術畢屈伸膝關節檢查斷端穩定情況及固定牢固情況。應避免在沒有判斷檢查髕骨后關節面復位前就使用荷包縫合，因為若發現復位不良后就不方便調整；⑧避免在常溫下強行打開或彎扭髕骨爪，影響回縮記憶。

綜上所述，鎳-鈦聚髕器配合可吸收線荷包縫合治療嚴重髕骨粉碎性骨折，不僅療效高，而且方法簡便易行，并發癥少，是一種較為理想的手術方法。

參考文獻：

[1]陸裕樸，徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5（5）：280-281.

[2]胥少汀.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，2012：1000-1001.

[3]王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價[J].骨與關節損傷雜志，1995，10（4）：208-209.

[4]戴建輝，吳育俊，林海濱，等.預剪斷式戴孔克氏針系統內固定髕骨骨折的臨床療效[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（12）：1116-1117.

[5]Curtis MJ.Internal fixation for fractures of the patella：Acomparison of two methods[J].J Bone Joint Surg（Br），1990，72：280-282.

[6]孔祥穎.可拆分式聚髕器治療髕骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）：156-157.

[7]Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Ortho Trauma，1997，11：351-356.

[8]張春才，王家林，肖劍，等. 鎳-鈦聚髕器治療髕骨骨折及生物力學特性[J].骨與關節損傷雜志，1996，11（2）：78-81.

[9]Gardner MJ，Griffith MH，Lawrence BD，et al.Complete exposure of the articular surface for fixation of patella fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19：118-123.

編輯/哈濤