子宮肌壁間妊娠誤診1例

1臨床資料

患者，女，37歲，因\"下腹痛伴大汗淋漓4h，停經15+4w\"為主訴入院，入院前4h無明顯誘因出現下腹痛，呈持續性悶痛，無向他處放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，伴腹脹，大汗淋漓，呈進行性加重，于2014年2月1日凌晨就診當地縣醫院，行超聲檢查示：中妊約14w大小，肝脾、脾周及盆腔均可探及片狀液暗區，考慮腹水。立即轉我院急診科，行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，急行超聲檢查提示：①中妊：宮內單活胎（相當于孕15w+）；②腹腔大量游離液體。遂擬：\"腹腔內大出血，休克\"收住本院普外科。平素月經規則3～4/28d，末次月經2013年1月14日，停經40d自測尿妊娠試驗陽性，孕10w于當地縣醫院行超聲檢查：宮內早孕（約10w）。今當地縣醫院行超聲檢查示：中妊約14w大小，肝脾及脾周及盆腔均可探及片狀液暗區，考慮腹水。月經史：初潮12歲，3～4/28d，末次月經2013年10月14日生育史：已婚，1-0-1-1，曾生育1子，人流1次，兒子及配偶體健。入院監測生命體征：體溫36.9℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓90/57mmHg，神志清楚，面色蒼白，腹部膨隆，腹肌緊張，移動性濁音陽性。考慮腹腔內大出血，失血性休克，中期妊娠，患者病情危重，有急診手術指征，與患者家屬溝通病情后急診行剖腹探查術。取上腹正中切口約8cm，術中見：吸出腹腔內游離血約3000ml血塊300ml，子宮右側宮底紫藍色膨出，見一破口，胎囊堵于破口處，雙側輸卵管傘端存在，未見明顯異常，雙側卵巢外觀正常，繞臍右側向下延長下腹部手術切口6cm，將術中情況告知患者家屬，并請我科主任上臺手術。用橡膠止血帶于環繞子宮峽部一圈阻斷血管，探查子宮底至右側破裂口5cm，右側輸卵管完整，破裂口基底與宮腔及輸卵管均不相通，基底見內膜稍膨出，質軟，切開內膜1cm，食指深入宮腔探查，其內壁光滑，未觸及腫物，靜滴縮宮素20單位，修剪部分宮壁0號抗菌可吸收線間斷縫合子宮粘膜外肌層封閉宮腔，再間斷縫合漿膜下深肌層，再連續褥式縫合漿肌層，術中出血約3500ml，術中輸紅細胞6.5單位。切下組織送病理檢查。術后病理回報（S1400909）：胚胎9cm×3.5cm×3.5cm，胎盤組織11cm×6.5cm×2cm，臍帶長13.5cm，直徑0.4cm，宮壁組織淡棕色，碎組織5.5cm×4cm×2cm。提示：①送檢胎盤組織，并見一完整胎兒 ②宮壁組織送檢多為平滑肌組織，絨毛組織及滋養葉細胞，伴出血，壞死。術前血常規：血白細胞13.4×109/L，中性粒細胞92.7%，紅細胞2.12×1012/L，血紅蛋白65g/L，血小板89×109/L。術后2d復查血常規：血白細胞10.3×109/L，中性粒細胞82.5%，紅細胞2.32×1012/L，血紅蛋白71g/L，血小板148×109/L。

2討論

子宮肌壁妊娠又稱子宮漿膜面妊娠[1]，子宮肌壁間妊娠是受精卵在子宮壁肌層著床，生長發育，不是種植在子宮內，而是四周被子宮肌層包圍，與子宮腔不通，與輸卵管也不通，子宮上沒有小囊，也沒有憩室，也無先天畸形。病因尚不清楚，考慮可能與以下因素有關：①宮腔操作史學說，有學者[2-4]提出曾多次宮腔操作史或感染史者，會使子宮內膜損傷并導致肌壁間有微小孔道形成受精卵通過微小孔道植入到子宮肌壁間。本例患者發生肌壁間妊娠有人流史，雖然就1次，仍可能是由于人流導致子宮內膜損傷，孕卵或殘留絨毛從損傷處著床，然后在肌層內生長，符合宮腔操作史理論；②子宮漿膜層缺損：子宮漿膜炎造成漿膜層受損，受精卵在盆腔游走過程中在缺損的子宮漿膜層著床并植入肌層內；③子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥：子宮肌層深部的異位內膜由于雌孕激素作用發生蛻膜樣變性，成為受精卵種植的潛在部位，胚胎通過異位子宮內膜進入子宮肌層[5]；④體外受精-胚胎移植中若胚胎移植出現困難，在子宮肌層形成\"假道\"，使受精卵植入子宮肌層，導致該病的發生率增加[6]。

目前子宮肌壁間妊娠治療有3種方法 藥物治療：早期診斷、無妊娠囊破裂，內出血者，結合HCG水平和妊娠囊大小采用MTX等藥物治療，也可局部用藥：手術治療：①超聲監測下行清宮術，因其可引起大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等嚴重后果，不提倡使用；②開腹手術：患者已發生子宮破裂，行妊娠物清除術及子宮修補術，切除病灶宮體注入垂體后葉素或縮宮素可明顯減少出血。介入治療：采用介入方法栓塞子宮動脈，降低了切除子宮的發生率。

綜上所述 ，對于子宮肌壁間妊娠的處理，應根據病人的具體情況綜合分析。

參考文獻：

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[6]王浩，謝守珍等.體外受精-胚胎移植后子宮肌壁間妊娠破裂一例[J].中華婦產科雜志，2004，39（4）：288.編輯/孫杰