出口梗阻性便秘的治療

摘要：出口梗阻性便秘是指排便出口處器官、組織的功能性改變而造成的排便困難的一種胃腸道功能性疾病。近年來針對(duì)出口梗阻性便秘治療的研究不斷被業(yè)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，本文將在出口梗阻性便秘的診斷、非手術(shù)治療和手術(shù)治療方面的近年研究進(jìn)行綜述，為提高出口梗阻性便秘治療水平，規(guī)范治療原則提供參考。

關(guān)鍵詞：出口梗阻性便秘；診斷；非手術(shù)療法；手術(shù)療法

出口梗阻性便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是指排便出口處器官、組織的功能性改變而造成的排便困難的一種綜合征，根據(jù)病理特點(diǎn)的不同分為盆底松弛綜合征型便秘和盆底痙攣綜合征型便秘[1]。目前，該病的病因機(jī)理仍不十分明確，導(dǎo)致治療方式存在較大爭(zhēng)議，因此，本文將歸納近10年治療該疾病的新方法，從中總結(jié)規(guī)律性的治療措施，為今后該病的規(guī)范性治療提供一定的應(yīng)用價(jià)值。

1診斷依據(jù)及檢查方法

診斷依據(jù)參照最新的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前國內(nèi)外較公認(rèn)的檢查方法包括：①磁共振排便造影，可以直觀觀察直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)是否異常，以及評(píng)價(jià)各項(xiàng)功能指標(biāo)，從而確定患者的病情狀況和治療方案。②結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)，受試者接受前3d起禁服任何影響腸道功能的藥物，從而確定患者的病情狀況和針對(duì)性治療方案。③肛管直腸測(cè)壓，通過測(cè)定肛管靜息壓、直腸感知閾值、最大縮榨壓和直腸最大耐受量等指標(biāo)，了解排便時(shí)肛管直腸壓力的改變，從而判斷有無直腸、盆底功能異常或直腸感覺閾值異常。④肌電圖，通過記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動(dòng)來判斷神經(jīng)肌肉的功能活動(dòng)和形態(tài)等變化，客觀準(zhǔn)確地估計(jì)肌肉的神經(jīng)支配、自主收縮能力和肌纖維的大小、密度等情況，從而判斷有無肌源性和神經(jīng)源性病變。⑤直腸氣囊逼出實(shí)驗(yàn)，通過測(cè)量水囊或氣囊的排出時(shí)間來判斷直腸及盆底肌的功能有無異常，從而確定是否排便障礙及程度。

2方法

目前OOC治療的首選辦法為非手術(shù)方法，如飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、生物反饋療法、藥物療法等，此方法具有安全性高，且能夠很好的改善OOC患者的癥狀，但非手術(shù)治療后仍無改善時(shí)，則需對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)針對(duì)性檢查，并征得患者同意后行手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)治療

2.1.1一般療法 OOC患者首先應(yīng)學(xué)會(huì)放松情緒，多參加不影響進(jìn)食和臨廁的人群活動(dòng)；調(diào)整飲食，多飲水及多吃纖維性食物，如每日服麩皮30g，水2000～3000ml，多吃蔬菜水果；堅(jiān)持體育鍛煉，如做每日早晚做提肛運(yùn)動(dòng)及腹部按摩，運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間視病情而定；培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣，如每天定時(shí)養(yǎng)成臨廁的生物鐘，必要時(shí)使用栓劑和灌腸。

2.1.2藥物療法 目前臨床上常用西藥主要由刺激性瀉劑、容積性瀉劑、潤(rùn)滑性瀉劑、滲透性瀉劑和促動(dòng)力藥等，但這些藥物易造成依賴性，不宜長(zhǎng)期使用。近年推出的新藥聚乙二醇4000和5-HT4受體激動(dòng)劑則規(guī)避了以上缺點(diǎn)，宜長(zhǎng)期使用。中藥辨證治療是OOC的一種保守療法，無副作用及并發(fā)癥。

2.1.3生物反饋療法 生物反饋療法是通過利用專門設(shè)備將人體各項(xiàng)生理活動(dòng)信息放大并記錄，再讓患者根據(jù)這些信息做針對(duì)性治療和訓(xùn)練。廖江濤[3]等對(duì)89例OOC患者行1個(gè)療程的生物反饋治療后，總有效率達(dá)77.53%，與治療前相比，患者治療后的盆底便秘癥狀（P<0.01）、排便緊迫感閾值（P=0.01）和胃腸道功能（P<0.05）均得到顯著改善。

2.2手術(shù)治療

2.2.1針對(duì)直腸粘膜內(nèi)套疊 直腸粘膜內(nèi)套疊是指排便造成近側(cè)直腸全層或僅粘膜單層發(fā)生折疊造成的。常用的手術(shù)方法為直腸粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）。于杰[4]等比較了PPH和經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）治療出口梗阻性便秘的療效，結(jié)果兩組患者在術(shù)后感覺、Longo評(píng)分和Wexnen評(píng)分等方面的改善程度沒有什么差異，但PPH組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)中切除寬度均明顯低于STARR組（P<0.05）。

2.2.2針對(duì)恥骨直腸肌綜合征 恥骨直腸肌長(zhǎng)時(shí)間痙攣會(huì)造成肌纖維肥大，直腸尾骨角度加深，進(jìn)而恥骨直腸肌增厚。常用的手術(shù)方法為恥骨直腸肌部分切除術(shù)，吳青眉[5]等采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌內(nèi)側(cè)切除術(shù)治療盆底失弛緩綜合征型出口梗阻性便秘，結(jié)果術(shù)后有效率高達(dá)93.3%。

2.2.3針對(duì)直腸前突 直腸前突指直腸前壁突出。常用的手術(shù)方法為經(jīng)肛門直腸前突修補(bǔ)術(shù)，按照突出的大小，用血管鉗夾期黏膜，用絲線進(jìn)行自下而上的縫合[6]。

3展望

經(jīng)過多年研究表明，出口梗阻性便秘的治療方式很多，治療原則為首選非手術(shù)療法，而后6個(gè)月仍無療效且患者極力要求下再行手術(shù)療法。非手術(shù)療法貫穿于出口梗阻性患者的整個(gè)治療過程中，手術(shù)療法能較快治愈患者，但同時(shí)也伴隨著很大風(fēng)險(xiǎn)。目前越來越多出現(xiàn)聯(lián)合治療的優(yōu)越性，如術(shù)后聯(lián)合中藥調(diào)理，兩種不同針對(duì)性手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用等。因此，根據(jù)以上分析將出口梗阻性患者的治療原則歸結(jié)如下：①一般療法和藥物療法是基礎(chǔ)；②生物反饋療法最適用于排便功能協(xié)同失調(diào)的患者有效；③手術(shù)療法用于治療頑固性、復(fù)發(fā)性病例。此外，針對(duì)具體情況，采用不同療法的聯(lián)合使用可以提高有效率和患者生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]王芙蓉，李德帥.出口梗阻型便秘的臨床治療進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科，2008，13（1）：63-64.

[2]邵萬金，楊柏林.便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[J].中華胃腸外科雜志，2008，10（6）：579-580.

[3]廖江濤，李娟，范樹元.生物反饋治療出口梗阻型便秘的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（31）：5.

[4]于杰，龔治林，周啟昌，等.PPH與STARR術(shù)治療出口梗阻性便秘手術(shù)前后排糞造影的分析比較[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，5：012.

[5]吳青眉，張愛群.恥骨直腸肌部分切除聯(lián)合肛門內(nèi)括約肌側(cè)切除術(shù)治療盆底失弛緩綜合征臨床研究[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（8）：120-121.

[6]王琴，何峰，符中柱.出口梗阻型便秘的外科治療思路[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（1）：77.編輯/孫杰