平行鋼板技術治療肱骨遠端C型骨折

摘要：目的 探討采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙側平行鋼板固定治療肱骨遠端關節內骨折的方法及療效。方法 對涉及關節內的肱骨遠端C型骨折28例行尺骨鷹嘴截骨入路雙側平行鋼板固定。結果 本組28例獲得12～24個月的隨訪，均獲骨性愈合，肘關節功能評定結果：優18例，良5例，可4例，差1例，優良率87.5%。結論 肱骨遠端關節內骨折采用經尺骨鷹嘴截骨入路能提供良好顯露，行雙側平行鋼板固定，術后可以早期活動和功能鍛煉，大多數患者可獲得滿意效果。

關鍵詞：肱骨遠端；關節內骨折；內固定術；尺骨鷹嘴；截骨；平行；鋼板

肱骨遠端粉碎性骨折是臨床常見的嚴重損傷，屬于關節內嚴重骨折，約占成人骨折的2%，多由于直接或間接暴力作用于肱骨遠端引起。肱骨遠端解剖結構復雜，骨折多涉及關節面，復位及固定困難，治療不當常易導致肘關節畸形、創傷性關節炎、關節僵硬等嚴重后遺癥。本院自2010年5月～2014年4月采用\"平行鋼板技術原理\"雙鋼板內固定治療肱骨遠端C型骨折28例，取得滿意療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男20例，女8例；年齡18～60 歲，平均32.5歲。高處墜落傷8例，車禍傷16例，摔傷4例。開放性損傷3例，閉合性損傷25例。按照AO/ASIF 分型[1]：C1型20 例，C2型5例，C3型3例。

1.2 方法 本組均在傷后6～14 d 手術，平均8.5 d。術中患者仰臥位，臂叢麻醉，上臂近端縛氣囊止血帶。行肘后正中切口，于尺神經溝內解剖出尺神經，游離充分并以妥善保護；然后顯露尺骨鷹嘴及肱三頭肌，在距尺骨鷹嘴尖端2～2.5 cm 處，用骨刀將尺骨鷹嘴截斷，于內側距鷹嘴邊緣約1.0cm處縱行切開關節囊，將鷹嘴牽向外側，顯露骨折端。首先對滑車進行復位固定，重點是恢復滑車的寬度，去除影響關節復位的小骨塊，必要時植骨，并以直徑2.0mm的克氏針臨時固定，這樣變髁間骨折為髁上骨折；再將髁上骨折復位，以2 枚克氏針行內、外側柱臨時固定；自此，按照Jupiter 等[2]觀點，肱骨遠端三角形框架結構已建立，取重建鈦合金板，根據肱骨遠端內外側形態塑形，內側鋼板置于肱骨內側柱的髁嵴表面，遠端包繞肱骨內髁；外側鋼板置于外側柱的外側，遠端不超過肱骨小頭；保證置入至少4枚可以貫穿遠端骨折塊內、外側柱的長螺釘。最后將肱骨遠端三角形的底邊與肱骨近端的內、外側柱通過鋼板加壓固定，重建肱骨遠端三角形框架結構的穩定性。常規尺神經前置，內固定尺骨鷹嘴，7號線縫合肱三頭肌切口，切口內置負壓引流。術后屈肘位石膏固定3～5d，腫脹消退后開始采用主動結合被動全范圍肘關節功能鍛煉。

2 結果

本組16例均獲得隨訪，時間12～24 個月，平均17.5個月。 骨折均愈合，愈合時間6～13個月，平均5.5個月。肘關節最后活動范圍：屈曲（124±17）°，伸直（25±9）°，前臂旋前（73±7）°，旋后（59±11）°。根據Mayo肘關節功能評分系統[3]評定：優18例，良5例，可4例，差1例，優良率87.5%。

3 討論

3.1手術入路的選擇 肱骨遠端C型骨折為關節內粉碎性骨折，充分的暴露是手術成功的關鍵，常見的入路有肱三頭肌劈開、肱三頭肌舌形瓣、肱三頭肌內外側、尺骨鷹嘴截骨等4種方法，其中尺骨鷹嘴截骨入路能夠充分顯露肱骨遠端及關節面，有助于關節面骨折塊的精確復位，達到關節面解剖復位的要求。而且鷹嘴骨折固定強度高于肌腱縫合強度，術后可以早期功能鍛煉，減少并發癥的發生。

3.2內固定的選擇 肱骨遠端粉碎性骨折多為高能量性損傷，多合并有肘關節周圍韌帶、肌肉等軟組織損傷，是臨床較常見的復雜骨折，通常因關節面粉碎使手術難度很大且治療效果不佳，對于活動量較大的成年人，內固定是主要的選擇[4]。解剖對位、堅強內固定、盡早進行功能鍛煉， 做為肱骨髁間粉碎性骨折的治療原則，已經成為大家的共識。近20年來AO組織推薦的垂直雙接骨板技術廣泛用于臨床并取得了確切的療效[5]，但治療伴有骨質缺損的復雜骨折和骨質疏松骨折的患者時，肘關節僵直、內固定失敗、骨不連等問題屢見不鮮。Frankle 等[6]研究發現垂直雙接骨板內固定組25%的患者出現早期內固定失敗。為了獲得更堅強的內固定，O'Driscoll[7]采用平行雙接骨板內固定技術，其基本原則是：在加強骨折遠端固定的同時對肱骨髁上水平進行加壓； 肱骨遠端獲得穩定性的關鍵是將肱骨遠端內、外側拄共同鎖定在肱骨干上， 類似于建筑學中的\"拱門\"結構?；谝陨显瓌t，在手術操作過程中必須遵循以下操作技術原則[8]：①每枚螺釘必需通過鋼板；②每枚螺釘必需固定一塊對側的的碎骨快，而該骨塊同時為對側鋼板所固定； ③遠端碎骨塊必須應用足夠數量的螺釘充分固定； ④每枚螺釘在可允許的范圍內盡可能長； ⑤每枚螺釘應盡可能固定更多的骨折塊；⑥遠端螺釘應相互交鎖，以創建一個成角穩定結構， 整合雙柱鋼板固定技術； ⑦鋼板應在雙柱的肱骨髁上水平加壓固定；⑧鋼板應具備足夠的強度，以確保在骨折愈合前不發生斷裂和彎曲。在鋼板置入時， 內側鋼板置于內側柱的內上髁嵴表面， 外側鋼板置于外側柱的外側，而不是后側，每塊鋼板相對于肱骨失狀面均稍向后旋轉， 兩塊鋼板成角約150°～160°；遠端螺釘應相互交錯，以增強內固定的穩定性和內、外側柱的鎖定效應。在實踐中筆者體會，在手術操作中應注意以下事項： 骨折復位后克氏針臨時固定時， 克氏針應該經關節軟骨下骨平面穿過， 而非經關節內骨折塊中心穿過， 同時應注意克氏針不能妨礙鋼板的置入； 切勿在鋼板置入前先單獨置入1枚螺釘固定遠端碎骨塊； 在置入遠端螺釘固定遠端骨折塊時， 可先選用2.5～3mm 的斯氏針鉆孔，再用鉆頭沿其針道鉆孔，可以避免螺釘穿破關節面、尺骨鷹嘴窩及鉆頭擊中已置入的螺釘； 置入外側鋼板時， 鋼板最遠端達到肱骨外上髁即可， 以免壓迫前臂伸肌點和外側副韌帶結合部，造成肘關節活動受限。蔡浩等[9]將雙鋼板分別以背側放置、垂直放置、平行放置方式，體外固定肱骨遠端骨折，通過力學檢測提示： 同等載荷下，平行鋼板固定效果最佳，垂直鋼板固定和背側鋼板固定之間無差異。本組術后優良率87.5%，療效優于以往其他內固定方式。

綜上所述，平行鋼板雙柱固定肱骨遠端粉碎性骨折可以提供穩定固定，便于肘關節早期鍛煉，減少并發癥的發生；隨著鎖定鋼板的普及，平行鎖定鋼板雙柱固定肱骨遠端粉碎性骨折，可能提供更穩定力學固定，尚有待進一步的研究。

參考文獻：

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[9]蔡浩，倪曉暉，董萼良，等. 雙鋼板治療肱骨髁間骨折3 種內固定方式的載荷-應變與位移[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15：4931-4935.

編輯/許言