胎兒甲狀旁腺同種異體移植的新體會

胎兒甲狀旁腺同種異體移植治療甲狀旁腺功能低下癥，療效確切，維持時間久，已被公認。國外開展甲狀旁腺移植研究已有90年歷史，但同種異體移植成功報道較少；我國自1980年提出運用胚胎組織甲狀旁腺同種異體移植獲得成功以來，不少學者對此作了進一步研究和應用，成功率明顯提高，積累了許多經驗。現將近年來有關胎兒甲狀旁腺同種異體移植的研究進展的體會如下。

一、移植物的來源

良好的供體是移植成功的基礎，目前甲狀旁腺移植的組織來源主要是胚胎甲狀旁腺及成年人甲狀旁腺。國外主要以健康的甲狀旁腺或亢進的甲狀旁腺腺體為供體。國內主要以胚胎甲狀旁腺為供體。認為6～7個月齡胎兒具有再生能力強，對損傷敏感性低和抗原性弱等優點。陳國銳等學者還測定5個月胎兒血清鈣為2.75～3.25mmol/L。后來不少學者作了進一步研究，山東醫科大學內分泌研究室采用4～7個月水囊引產作供體，證實4個月齡胎兒已有分泌甲狀旁腺激素（PTH）功能；中國醫學科學院高祖華等從細胞分化程度、分泌功能和免疫原性3個方面對胎兒甲狀旁腺進行了研究，結果證明胚胎20～28周的甲狀旁腺組織已分化成熟，能分泌一定濃度的PTH。同時通過進一步研究證明胚胎甲狀旁腺具有免疫原性低的優越性。目前國內學者普遍認為胎兒甲狀旁腺是最理想的供體。

二、移植物的預處理

成年供體由于抗原性強、再生能力差，移植成功率低，目前國內已基本放棄以它作為供體。而有關胚胎器官是否有抗原性，過去是有爭議。有學者認為胚胎表面在移植時不必考慮血型、組織血型等問題。Tucn對58例胚胎肝、胸腺、骨髓、脾的淋巴細胞測定，結果發現64%有HLA-DR抗原，50%有AP抗原，高祖華等學者通過甲狀旁腺移植供體組織比較，也證明了胚胎組織甲狀旁腺ABC抗原含量與成人基本相同，DR抗原含量顯著少于成人的含量，而在臨床移植應用中，仍有不少病例出現排斥反應而招致手術失敗。術前或術后應用適量的免疫抵制劑，可提高移植的成功率。因此，說明胚胎甲狀旁腺有一定的抗原性，只是比成人供體為弱。

供體預處理是提高移植成功率的有效方法，目的是降低HLA-DR抗原的陽性表達，消除過客的淋巴細胞。目前國內常用預處理方法有：①體外高氧環境培養；Neiy認為高氧環境對血細胞沒有氧毒作用，能保存腺體的實質細胞，選擇性地殺死移植物中過客淋巴細胞，組織存活時間因之而延長。亦有學者報道高氧環境下不能延長移植物存活時間。②普通空氣培養；George報道普通空氣下培養的甲狀旁腺單層細胞，能持續分泌PTH達100天，冷凍保存后可達2年。Storrling認為移植前培養3～50天能延長保存時間，可能是組織培養改變了移植腺體表面抗原結構。但Peeg也提出在普通空氣中培養，組織內的或附著在組織中的過客淋巴細胞不能充分殺死，存活時間不能延長。③60Co照射及裸鼠過度：此方法1990年由Sollonger提出。國內學者陳國銳、劉仁斌等用同種方法進行觀察，獲得良好效果。此方法的理論依據是：經過裸鼠過渡后，引起排斥反應的過客細胞可能死亡或離開了移植物；同時增殖能力強的細胞（如淋巴細胞、血管內皮細胞等）對60Co輻射有較大敏感性，而相對穩定的細胞群（如PTC細胞）對輻射的敏感性較小。④紫外線照射：Takafumikamei移植前用紫外線照射加環磷酰胺對移植物進行預處理，然后同種異體移植，移植物存活22.2±6.00天，比未經照射7.3±0.9天明顯延長，與單用紫外線照射10.9±1.3天，單用環磷酰胺12.6±2.6天差異有顯著性。故用紫外線預處理移植物再加免疫抑制劑的使用也是降低排斥反應的有力措施，目前國內應用此方法較少，未見有文獻報道。

三、移植部位

缺乏淋巴細胞的移植區有利于移植物的生存，過去常采用的部位有：腎包膜下、肌肉、腹股溝區、右下腹壁、腹腔內和甲狀腺等處。1995年熊志剛等學者提出腦室內移植可避免排斥反應。國不同部位移植報道的病例不多，因此仍難以區別何處部位為最優。

四、移植方法

目前，移植方法主要有：帶血管蒂的胚胎甲狀腺甲狀旁腺同種異體移植法，小薄片植入埋藏法，胚胎小碎片移植或注射法三種。陳國銳等報道21例帶血管胎兒甲狀腺、甲狀旁腺移植于股三角區治療甲旁低，結果成功15例，失敗6例。1998年劉仁斌等報道：運用60Co照射及裸鼠過渡胚胎甲狀旁腺同種片狀移植4例，均獲得滿意效果；山東醫科大學附屬醫院內分泌科顏玉剛報告運用同種異體胎兒碎片行腎包膜下注射21例，總有效率92%，優良率86%。

目前國內同種異體胎兒甲狀腺、甲狀旁腺移植方法種類繁多。縱覽近十年來報告，1991～1998年國內比較盛行帶蒂血管甲狀腺、甲狀旁腺移植法，此方法的優點是移植體在較短時間內得到充足的血液供應，起效快。但是由于帶血管異體移植，也帶了排斥反應大、吻合口血栓形成而招致失敗的風險。近兩年來不少學者又積極主張應用“傳統”的小薄片或碎片移植，加強術前供體的過渡處理，術后小劑量、短時間運用免疫抑制劑，也取得了較好的療效。

五、移植后處理

同種異體胚胎甲狀腺、甲狀旁腺有一定抗原性已成定論。抗排斥反應的焦點是抗T細胞，其措施有：①免疫抑制劑應用；②移植物的體外培養；③抗淋巴細胞的單抗；④單抗加補體處理；⑤紫外線照射；⑥白細胞介素Ⅰ、Ⅱ受體單抗；⑦抗白介素H受體單抗加CsA；⑧人工免疫隔離膜。

1990年Ochiai等對日本生產的FK506免疫抑制劑作了報道：認為它具有抑制T細胞和調節免疫反應的作用。國內主要應用同種異體胚胎組織作移植供體，它具有免疫原性低的特點。目前主要運用的免疫抑制劑有：CsA糖皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤和中藥雷公藤等。多數學者主張術前和術后短時間使用免疫抑制劑。Bloom等發現術前3天應用CsA，術后不用其它任何免疫抑制劑，PTC移植存活時間有明顯延長。

近年有學者等報道：通過大鼠實驗，短期大劑量應用CsA對甲狀旁腺移植物存活期的影響觀察，發現存活期平均76.57±23.92天，認為短期大劑量運用CsA，同樣可以起到良好免疫抑制效果。劉仁斌等又報告，通過裸鼠中間過渡，60Co照射的胚胎組織，術前運用1天和術后運用3天小劑量CsA，臨床應用4例病人，取得滿意療效。報告術后運用硫唑嘌呤1～2個月；如盧方等報告術后運用硫唑嘌呤2周，均取得同樣的滿意效果。

六、移植效果的判定

目前國內外判定移植效果的方法較多。主要有：臨床癥狀、體征觀察、血鈣、血磷、血鎂的測定，還有特殊物理和實驗室檢查。

以臨床表現來判斷效果是比較簡單而實用的方法。主要監測的項目有：感覺異常情況，Chvoslek征、Troasseau征、抽搐情況，鈣用量情況，血鈣、血磷、血鎂的測定，根據這些監測項目的變化判斷移植效果和成功與否。

特殊檢查要求條件更高，精確度更好，常用的監測手段有彩超、CT、MRI、放射性同位素，選擇性動脈造影，血清PTH測定等。使用高頻、彩色編碼及彩色多普勒儀可顯示1cm左右的甲狀旁腺，CT、MRI同時使用大劑量131I、99Tc、201T1，分辨率將大大提高，更容易發現隱存的甲狀旁腺，可檢出0.7cm左右甲狀旁腺。Gomce報道以上技術加125I、111In標記的單抗更加優越。