談呼吸內(nèi)科抗生素的分類和應(yīng)用

趙玉梅

隨著抗生素在臨床上被廣泛的應(yīng)用，如何合理的利用抗生素也成為目前較突出的問題，因此，將呼吸內(nèi)科抗生素的分類特點(diǎn)和應(yīng)用進(jìn)行如下總結(jié)。

1 抗生素的分類

臨床中，較常用的抗生素包括：大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、抗結(jié)核藥、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗真菌藥以及其他抗生素。

2 抗生素合理應(yīng)用原則和方法

呼吸內(nèi)科疾病中，多種不同性質(zhì)的感染性疾病的發(fā)病率約在80%～90%左右，因此，對于呼吸內(nèi)科醫(yī)生，如何選擇、使用好抗生素是提高治愈率的關(guān)鍵，抗生素使用得好能大大的提高療效、縮短病程、減少浪費(fèi)、降低死亡率。首先，在應(yīng)用抗生素前，選擇雙氧水、鹽水或碳酸氫鈉進(jìn)行漱口，或者口含華素片，將口腔進(jìn)行初步清潔，或者對口腔雜菌進(jìn)行殺滅（其中包括致病菌），然后幫助病人，選擇合適人員協(xié)助下拍背，并將呼吸道深部（下呼吸道）的痰液清咳出，并進(jìn)行涂片檢查、培養(yǎng)，并根據(jù)菌落計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用合適的敏感藥物。另外呼吸道感染中，兒童疾病以病毒感染較為高發(fā)，成人則主要是由細(xì)菌引起。使用抗生素去治療肺部感染，需合適的選擇敏感藥物，并根據(jù)藥物特性、抗菌機(jī)制選擇合適的藥物。

經(jīng)驗(yàn)性的藥物選擇，需先作痰涂片檢查，并能大致的確定感染病原體為：G+球菌或G-桿菌，能選擇相對具有針對性的抗菌藥物。院外獲得性感染中，病原體主要以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主要病原，常用藥物為：青霉素G、紅霉素類、四環(huán)素類、復(fù)方新諾明、氨芐青霉素、林可霉素類及第一代頭孢菌素類等。對院內(nèi)感染患者，尤其老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，通常是由于G-桿菌為主和G+球菌中的金黃色葡萄球菌，以及厭氧菌引起感染，也常伴有真菌、結(jié)核以及非結(jié)核類分支桿菌，還有少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等引起感染。在臨床中，多選擇耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。

一方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，另一方應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查。在對患者進(jìn)行抗菌治療3d左右，一旦肺炎的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則能證明選擇方案有效，應(yīng)繼續(xù)按原方案用藥。如病患的臨床表現(xiàn)沒有得到改善或病情進(jìn)一步惡化，則應(yīng)調(diào)整抗感染藥物。同時(shí)需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，盡量選用敏感度高、抗菌譜窄、價(jià)廉、且具有低毒副反應(yīng)藥物，無法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)選擇能控制常見的G-桿菌、綠膿桿菌以及G+球菌的藥物，在對待有呼吸病史或腹腔、盆腔感染史的患者，還需應(yīng)用輔助抗厭氧菌藥物。并且盡量選用毒副作較低的β-內(nèi)酰胺類藥物，選擇正確的給藥方法給定充足的藥物。

3 聯(lián)合用藥與配伍

普通的細(xì)菌感染，使用一種抗生素就能進(jìn)行良好的控制，并不需要進(jìn)行聯(lián)合用藥，若進(jìn)行病原菌檢測，結(jié)果不明不明，但癥狀嚴(yán)重的患者、患有基礎(chǔ)疾病且伴心肺功能不全、免疫功能低下以及混合感染的患者，需選擇聯(lián)合用藥，能起到良好的協(xié)同作用，具有增強(qiáng)療效，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。對聯(lián)合用藥進(jìn)行合理配伍，最好選擇，繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑，如，β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類，能起到良好的協(xié)同作用；靜止期殺菌劑加上速效抑菌劑，如氨基糖甙類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，累加協(xié)同作用良好；青霉素類聯(lián)合頭孢菌素類能對細(xì)菌的細(xì)胞壁合成進(jìn)行持續(xù)抑制，起到良好的協(xié)同效應(yīng)；速效抑菌劑聯(lián)合繁殖期殺菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類在進(jìn)行聯(lián)合作用效果較差，因?yàn)椋傩б志鷦┠軌驅(qū)?xì)菌蛋白質(zhì)合成進(jìn)行抑制，難以進(jìn)入到繁殖期，因此導(dǎo)致繁殖期殺菌劑的活性降低，進(jìn)行形成拮抗作用。泰能與哌拉西林配伍能治療綠膿桿菌感染，產(chǎn)生拮抗作用。因泰則對誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。滅活耐酶力較低青霉素。

4 抗生素后效應(yīng)與給藥間隔

抗生素后效應(yīng)（PAE），是指高濃度藥物在接觸細(xì)菌后。體內(nèi)代謝導(dǎo)致藥物濃度逐漸降低，當(dāng)體內(nèi)濃度在MIC之下，抗菌藥物仍能對細(xì)菌生長產(chǎn)生持續(xù)抑制作用，此現(xiàn)象即被稱作PAE。不同的抗菌藥物均能對G+球菌起到不同程度的PAE。但對于G-桿菌，則只有氨基糖苷類和喹諾酮類藥物，能夠產(chǎn)生有效的PAE；碳青酶烯類及第四代頭孢菌素能對G-桿菌產(chǎn)生中等PAE作用。青霉素與第一、二、三代頭孢菌素，則幾乎難以產(chǎn)生PAE。抗菌藥物的投藥間隔時(shí)間，與藥物的半衰期、有無PAE、作用的其時(shí)間長短、抗菌作用的濃度依賴性好壞有關(guān)，傳統(tǒng)意義上，具有濃度依賴性抗生素需要將1d的藥物劑量集中用藥。并進(jìn)行適當(dāng)延長給藥的間隔時(shí)間，將藥峰濃度升高；然而時(shí)間依賴性抗生素，殺菌效果與血藥濃度超過病菌MIC的時(shí)間、血藥濃度之間不存在明顯的關(guān)系，因此，其給藥原則為盡量的縮短間隔時(shí)間，保證24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC時(shí)間大于等于60%。時(shí)間依賴性抗菌藥物中具有一定代表性的藥物為青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素以及氨曲南等。選擇投藥方法時(shí)，應(yīng)盡量的縮短給藥間隔，最好是每6～8小時(shí)1次，盡量提高血藥濃度，超過MIC時(shí)間；濃度依賴性抗生素的代表藥物為氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法主要以提高血藥濃度，適當(dāng)將投藥時(shí)間間隔延長。介于濃度、時(shí)間依賴之間藥物的代表藥物為碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬古霉素類等幾類藥物，投藥方式應(yīng)試介于二者之間的。

總之，抗生素的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展，作為人類史上的關(guān)鍵事件，是人類攻克感染性疾病的重要里程碑。但還必須看到，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，抗生素廣泛應(yīng)用于臨床，但其不合理的使用，還需進(jìn)一步解決。