談膽石病腹腔鏡膽囊切除術

李洪清

腹腔鏡膽囊切除術現已逐漸成為治療有癥狀膽石病和其他膽囊性疾病的標準手術，其具有創傷小、恢復快、安全性高等優點。LC的難易程度主要取決于手術者實際技術水平和膽囊局部的病理改變及其嚴重程度，如果手術者操作不當，將引起嚴重后果，甚至威脅患者的生命安全。我院2010年 4月至2012年10月采用腹腔鏡膽囊切除術治療患者75例，現就臨床資料總結分析報告如下：

1 資料和方法

1、一般資料。選取我院2010年4月～2013年10月采用腹腔鏡膽囊切除術治療的患者75例，其中男28例，女47例，年齡在28～76歲之間，平均年齡51.4歲。其中結石性膽囊炎64例，膽囊息肉樣病變為11例。

2、手術方法。確定行腹腔鏡膽囊切除手術后，所有患者手術之前均進行各項實驗室輔助檢查，并對患者的合并疾病進行控制，做好病人心理準備工作、術前各項檢查及全身準備。患者不置胃管和尿管，均行氣管插管靜脈復合麻醉，采用三孔法或四孔法，在臍下緣或者上緣作第一孔，建立氣腹后插入10mm套管，連接攝像和監視系統，環視腹腔，大致了解腹腔及膽囊周圍情況。于劍突下及右鎖骨中線肋緣下穿刺入操作器械，腋前線臍平面穿刺置于沖洗器。分離解剖Calot三角，鈦夾或可吸收夾處理膽囊管及膽囊動脈，順行或逆行剝離膽囊，徹底止血，膽囊床滲出較多者則可置腹腔引流管。

2 結果

75例患者中，除2例因膽囊炎癥與周圍的組織粘連嚴重轉為開腹，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術，手術時間30～100min，平均70 min，術后24小時進流質飲食，且患者疼痛現象比較輕微，恢復情況良好，未出現大出血、膽汁漏及嚴重感染等并發癥，術后住院時間一般為3～7d。

3 討論

隨著現代微創技術的迅猛發展，腹腔鏡膽囊切除術已經廣泛開展于各級醫院，并逐漸成為治療膽囊良性疾病的標準，是外科手術治療膽囊良性疾病的首選方法。

1、腹腔鏡膽囊切除術的優勢。常規的開腹膽囊切除手術（Opencholecystectomy OC）手術切口比較長，創傷較大，切口容易感染，不但增加了患者的痛苦，同時延長了住院的時間，極大的增加了患者的經濟負擔。腹腔鏡膽囊切除術避免了常規開腹膽囊切除術較大疤痕、切口感染的缺點，在手術時間、出血量、術后下床活動時間及住院時間等方面具有明顯優勢，具有手術創傷小、痛苦輕、術中出血少、術后恢復快及其住院時間短等特點，而且腹腔鏡下膽囊切除術是微創的，比較直觀，手術切口小、創傷小，即使是微小的血管出血也清晰可見，對于腹腔的干擾比較小，對腸胃沒有刺激，術后對胃腸功能的影響比較小，結扎牢固，能夠用手直接操作，發生嚴重并發癥的幾率相對較小，目前LC引發的微創理念正深入醫學發展的各個領域，因此熟練掌握腹腔鏡下膽囊切除術的手術技巧，可以有效提高手術成功率，減少并發癥的發生。

2、正確選擇手術適應癥。為有效減少并發癥，提高其安全性，應注意腹腔鏡下膽囊切除術適用癥及其禁忌癥狀，術前仔細評估，謹慎選擇手術病例。手術適應癥：有癥狀的膽囊疾病、無癥狀但有合并癥的膽囊疾病、容易引起膽囊癌變的膽囊疾病。相對禁忌癥：結石性膽囊炎急性發作期、慢性萎縮性膽囊炎、膽總管結石并梗阻性黃疸、Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌頓、有上腹部手術史、體態肥胖、腹外疝。絕對禁忌癥：伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎、中后期妊娠者、伴凝血功能障礙者、伴嚴重心肺功能不全等[3]。

3、操作細致并注意對并發癥的預防。手術操作應注意一點幾點：①手術應由專業的經驗豐富的醫師進行操作，熟練掌握鏡下操作技巧，如分離、止血、縫合，一切操作要做到穩、準、輕，時刻提高防范并發癥的意識，避免操作失誤，手術前應做好儀器的調試工作，以保證手術的順利進行。②仔細探查患者的解剖結構，找出解剖關系，注意患者的Calot三角位置，明確各個管道的走向，有效避免損傷。③在膽囊三角、靠近膽總管及膽總管側分離時盡量用不帶電的鈍性或銳性分離，避免膽管被電熱灼傷。④膽囊動脈若解剖粗糙，電凝鉤灼破導致術野大量滲血、噴血、術野不清，此時需及時吸除，保持術野清晰，以免損傷肝外膽管、肝右動脈等重要結構。手術操作要注意精細手術操作，電凝鉤切割或分離鉗解剖，均在清晰視野下操作。術中剝離膽囊破裂或創面滲血較多時、急性膽囊炎后，沖洗后常規置管引流，B超復查肝膽區無積液后拔管，避免液體潴留、膿腫、感染發生[4]。⑤術中膽囊局部解剖不清晰及難以控制性出血，應及時中轉開腹，保證患者的安全。

4、主動適時的中轉開腹。腹腔鏡膽囊切除術仍存在一定的中轉開腹率，其幾率為3%到5%左右，主動而適時的中轉開腹，可以減少并發癥的發生。本組研究資料，中轉開腹2例，中轉開腹并非是LC手術的失敗，而是對患者負責的表現。適當放寬中轉開腹的手術范圍，不勉強在鏡下操作，可以減少術后并發癥。如有下情況時應及時中轉開腹： ①膽囊與間隙結腸周圍組織廣泛而致密的粘連，被包裹其中無法顯露；②膽囊及膽囊三角炎性纖維增生，呈冰凍樣或懷疑癌變之可能；③術中發現的膽管損傷或其他臟器損傷，鏡上無法處理；④難以控制的出血和嚴重的膽囊床滲血。

5、引流管的位置。LC術引流管放置肝下隙可引流滲血滲溢，有助于為再次手術提供參考依據。如有以下情況，均應再次手術探查：①LC術后膽囊管殘端或膽囊管漏，超過400ml/d膽汁；②引流血量> 100ml/h；③呈現越來越嚴重的彌漫性腹膜患者。

本組研究資料，治療中沒有發現明顯的并發癥，說明腹腔鏡下膽囊切除術效果良好，且安全有效。腹腔鏡下膽囊切除術具有明顯優勢，但也不能忽視并發癥的發生，其手術并發癥主要有傷口感染、皮下氣腫、腹腔內感染膿腫、膽道殘留結石、胃腸道損傷、出血、膽漏、膽管損傷等，因此應及時發現并處理并發癥。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術具有手術創傷小、痛苦輕、術中出血少、術后恢復快及其住院時間短等優勢，只要適應癥把握準確，術中遵守操作規范，有效避免并發癥，提高手術成功率，可值得臨床推廣應用。