營養(yǎng)支持對營養(yǎng)風(fēng)險病人臨床結(jié)局及成本－效果影響

王文磊，田字彬，薛莉，荊雪

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266003）

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)在的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況導(dǎo)致疾病（或手術(shù)）后出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險，其重要的特征是與臨床結(jié)局密切相關(guān)。KONDRUP等［1］對20年來國際發(fā)表的128個RCT進行系統(tǒng)評價，建立了營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（NRS－2002），目的是評價因手術(shù)或疾病等所致的營養(yǎng)不良和潛在的營養(yǎng)性和代謝性改變。這是國際上第一個采用循證醫(yī)學(xué)開發(fā)的為住院病人進行營養(yǎng)篩查的工具，與其他工具相比，有應(yīng)用簡單、篩查時間短、指標(biāo)客觀等優(yōu)點。NRS－2002在國內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性，LIANG等［2］研究顯示，NRS－2002在中國和美國的兩所教學(xué)醫(yī)院病人的適應(yīng)性分別為94.0%和99.5%。近年研究表明，對于通過NRS－2002篩查判定存在營養(yǎng)風(fēng)險病人，營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥發(fā)生率等［3－7］。而對經(jīng) NRS－2002篩查有營養(yǎng)風(fēng)險的病人給予營養(yǎng)支持后能否減少住院費用研究較少。以往研究通常把感染性并發(fā)癥或住院天數(shù)等作為營養(yǎng)支持臨床有效性的參數(shù)［6－7］，“成本－效果”是極少使用的一種參數(shù)。國外已有營養(yǎng)成本－效果分析報告，國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于營養(yǎng)支持成本－效果的文 章較 少［4，8－10］。 本 研 究 應(yīng) 用 NRS－2002 進 行 營 養(yǎng)風(fēng)險篩查，記錄有營養(yǎng)風(fēng)險病人應(yīng)用營養(yǎng)支持、并發(fā)癥發(fā)生及費用情況，分析營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局及住院費用之間關(guān)系，進行成本－效果分析，為合理使用營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年8月—2012年3月，采用連續(xù)抽樣的方法，收集我院普外科新入院行胃腸道手術(shù)病人281例。病人均因胃腸道腫瘤、潰瘍而行腹部手術(shù)，如胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②住院1d以上；③入院后次日8：00前未行手術(shù)；④神智清楚，能夠進行有效的語言溝通；⑤知情同意參加。排除住院不足24h、年齡不足18歲、神志不清楚、拒絕參加研究病人5例后，納入研究者276例。

1.2 研究方法

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，于入院24h內(nèi)采用NRS－2002標(biāo)準(zhǔn)問卷［11］進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查并記錄病人的基礎(chǔ)資料。NRS－2002營養(yǎng)風(fēng)險評分包括三個方面：①營養(yǎng)狀況評分（0～3分），包括病人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、近期體質(zhì)量變化情況及飲食變化情況；②疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分）；③年齡評分（0～1分），年齡＞70歲評1分。總分（0～7分）為上述三項評分相加。BMI評價采用陳春明［12］推薦的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)歐洲營養(yǎng)學(xué)會的指南，NRS評分＜3分為沒有營養(yǎng)風(fēng)險，NRS評分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險。住院期間追蹤、觀察、記錄病人的營養(yǎng)狀況變化、營養(yǎng)支持的使用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院費用等。

1.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。根據(jù)美國胃腸學(xué)會的定義，腸外營養(yǎng)指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，其非蛋白熱量不低于41.8kJ·kg－1·d－1［13］。目前給予能量定在62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持續(xù)≥5d。腸內(nèi)營養(yǎng)指通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營養(yǎng)物質(zhì)［14］。能量為62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持續(xù)≥5d。本研究嚴(yán)格按照美國胃腸學(xué)會營養(yǎng)支持定義進行營養(yǎng)支持。

1.4 并發(fā)癥觀察

觀察住院病人感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生情況。感染性并發(fā)癥判斷采用美國胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)療學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，指在人體內(nèi)原本無菌的組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)證實，且有與感染相應(yīng)的臨床癥狀體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面的證據(jù)［15］。

1.5 費用及成本－效果計算

有營養(yǎng)支持病人費用計算包括：①營養(yǎng)支持費用，病人使用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持的費用；②相關(guān)并發(fā)癥處理治療費用，從臨床判斷有并發(fā)癥開始之后，并發(fā)癥診斷及治療相關(guān)的所有費用，包括影像檢查費用、微生物檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等）費用、藥物敏感性測定費用、會診費用（包括全院會診、單科會診及請外地專家會診）、護理費用、藥物治療費用（出現(xiàn)并發(fā)癥后導(dǎo)致額外的藥物費用）、家人陪護的誤工費（因并發(fā)癥導(dǎo)致的家人誤工費，按照青島地區(qū)居民平均工資計算）、護工費用以及其他費用。其中包括針對并發(fā)癥的輔助檢查及物理治療費用、并發(fā)癥所帶來的延長住院時間的相關(guān)費用（主管醫(yī)師負責(zé)判斷）。無營養(yǎng)支持病人費用計算包括：①無營養(yǎng)支持費用；②計算糖電解質(zhì)輸液相關(guān)的所有費用；③計算貴重食品、保健品等總費用；④如有并發(fā)癥，計算并發(fā)癥相關(guān)的所有費用，包括影像檢查費用、高級微生物檢查費用、藥物敏感性測定費用、會診費用、護理費用、藥物治療費用、家人陪護誤工費、護工費用和其他費用。以無并發(fā)癥發(fā)生率為效果指標(biāo)，以營養(yǎng)支持費用及治療并發(fā)癥費用作為營養(yǎng)支持病人成本費用，以常規(guī)輸液費用及治療并發(fā)癥費用作為無營養(yǎng)支持病人成本費用，成本／效果＝平均費用／無并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EPIDATA 3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人共276例，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人占73.91%。有營養(yǎng)風(fēng)險病人平均年齡高于無營養(yǎng)風(fēng)險病人，BMI小于無營養(yǎng)風(fēng)險病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.520、5.009，P＜0.05）；兩組病人性別差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.315，P＜0.05）。見表1。

2.2 營養(yǎng)支持

本文276例病人中共有196例（71.01%）接受營養(yǎng)支持。在204例有營養(yǎng)風(fēng)險的病人中，共有166例（81.37%）接受了營養(yǎng)支持，其中腸外營養(yǎng)支持118例，腸內(nèi)營養(yǎng)支持4例，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持44例。

2.3 并發(fā)癥

存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率比無營養(yǎng)支持組明顯降低（χ2＝6.295，P＜0.05），以感染性并發(fā)癥降低為著（χ2＝5.058，P＜0.05）；兩組非感染性并發(fā)癥及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 住院時間

在204例有營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組平均住院時間為（16.27±5.22）d，無營養(yǎng)支持組平均住院時間為（14.89±4.72）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 費用情況

存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組營養(yǎng)支持費用為（2 923.39±887.64）元，無營養(yǎng)支持組輸液相關(guān)及貴重食品費用為（850.01±266.22）元，營養(yǎng)支持組顯著高于無營養(yǎng)支持組（t＝14.229，P＜0.05）；營養(yǎng)支持組病人中診斷和治療1例并發(fā)癥的平均費用為（3 426.56±1 352.78）元，無營養(yǎng)支持組為（6 615.68±1 168.67）元，營養(yǎng)支持組顯著低于無營養(yǎng)支持組（t＝6.620，P＜0.05）；營養(yǎng)支持組病人的平均費用為（3 356.86±1 575.03）元，無營養(yǎng)支持組為（2 756.39±3 209.74）元，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.6 成本－效果

存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組無并發(fā)癥的發(fā)生率為87.35%，成本／效果＝3 834.00；而無營養(yǎng)支持組無并發(fā)癥的發(fā)生率為71.05%，成本／效果＝3 879.50。

表1 病人基本資料（）

表1 病人基本資料（）

NRS評分 n 男／女（例） 年齡（歲） BMI（kg／m2）≥3 204 125／79 60.59±10.75 23.95±3.11＜3 72 38／34 54.19± 8.94 26.16±3.49

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（χ／%））

3 討 論

術(shù)前營養(yǎng)篩查可發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險或潛在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，篩選出可能從營養(yǎng)支持中獲益的病例，以便及時給予營養(yǎng)支持。蔣朱明等［16］調(diào)查結(jié)果顯示，臨床住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為33.8%和10.4%。有研究顯示，胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高［17－18］。在本研究中，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人占73.91%，可能與行胃腸道大手術(shù)病人多為胃腸道腫瘤病人，疾病對胃腸道功能影響較大及疾病本身消耗導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況差有關(guān)。對有營養(yǎng)風(fēng)險病人給予營養(yǎng)支持，可改善病人臨床結(jié)局（如住院時間減少、并發(fā)癥降低）的隨機對照研究已有報道［4－7，19］。本研究結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率比無營養(yǎng)支持組明顯降低，以感染性并發(fā)癥降低為著，提示在有營養(yǎng)風(fēng)險病人中使用營養(yǎng)支持可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床結(jié)局。

藥物經(jīng)濟學(xué)有利于醫(yī)藥高效、安全而又經(jīng)濟地為病人服務(wù)，減輕國家、單位和個人負擔(dān)。它在臨床最優(yōu)治療方案的選擇、臨床指南的制定及醫(yī)療政策的制定等方面起到越來越重要的作用［20］。其主要研究方法成本－效果分析可以用于同一項目療效不同的幾個方案的評價，是較為完備的綜合經(jīng)濟評價方式之一。研究者可從不同角度進行營養(yǎng)方案的成本－效果分析，以研究病人、醫(yī)療保險系統(tǒng)、政府管理系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學(xué)的聯(lián)系。由于成本－效果分析比較成熟，而且評價方法明確，其結(jié)果易被臨床醫(yī)務(wù)人員和公眾接受，是目前衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的常用手段。本次調(diào)查顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用較少，考慮與行胃腸道大手術(shù)病人術(shù)后腸道功能受損及臨床醫(yī)師對腸外營養(yǎng)應(yīng)用局限性了解不充分及未完全掌握腸內(nèi)營養(yǎng)正確應(yīng)用有關(guān)。因此，本研究未能對不同營養(yǎng)支持方式對并發(fā)癥發(fā)生率及費用影響進行分析，有待今后擴大樣本進一步研究。本文結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組成本－效果略低于無營養(yǎng)支持組，差異較小，有待擴大樣本繼續(xù)調(diào)查分析。但給予營養(yǎng)支持的病人已經(jīng)從并發(fā)癥減少中獲益，如減輕疾病痛苦等，提示有營養(yǎng)風(fēng)險的病人給予營養(yǎng)支持有利于疾病治療。

隨著NRS－2002的普及，部分醫(yī)院已經(jīng)對新入院病人進行營養(yǎng)篩查，以進一步指導(dǎo)病人的營養(yǎng)支持，但部分醫(yī)生仍然主要憑自己的臨床經(jīng)驗來決定是否使用營養(yǎng)支持。醫(yī)護人員對此認(rèn)識的不足嚴(yán)重影響營養(yǎng)風(fēng)險的篩查及營養(yǎng)支持的使用；同時病人也可能因為醫(yī)療保險不充分、經(jīng)濟困難、不理解營養(yǎng)支持的意義等不接受營養(yǎng)支持。由于以上因素存在導(dǎo)致目前住院病人中仍然存在大量不合理營養(yǎng)支持的情況。因此，積極開展醫(yī)護人員營養(yǎng)風(fēng)險方面的培訓(xùn)及向病人和家屬及時溝通是非常必要的。觀察營養(yǎng)支持是否改善存在營養(yǎng)風(fēng)險病人的臨床結(jié)局，還需要更大樣本量及多中心、多學(xué)科合作進行研究。

［1］KONDRUP J，RASMUSSEN H H，HAMBERG O，et al.Nutritional Risk Screening（NRS 2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：321－336.

［2］LIANG X，JIANG Z M，NOLAN M T，et al.Comparative survey on nutritional risk and nutritional support between Beijing and Baltimore teaching hospitals［J］.Nutrition，2008，24：96.

［3］JOHANSEN N，KONDRUP J，PLAM L M，et al.A method for implementation of nutritional therapy［J］.Clin Nutr，2004，23：539.

［4］BRAGA M，GIANOTTI L.Preoperative immunonutrition：cost－benefit analysis［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005，29（1Supp l）：S57－S61.

［5］賈震易，楊俊，夏陽.上海地區(qū)普外科住院病人營養(yǎng)風(fēng)險［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19（5）：288－290.

［6］薛莉，田字彬，單信芝.營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險病人臨床結(jié)局的影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（4）：338－339.

［7］田字彬，付慧玲，丁紅玲.山東地區(qū)部分醫(yī)院住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2010，18（6）：327－330.

［8］張慧，牟紹玉，蔣朱明.營養(yǎng)支持“成本－效果”研究方法［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2011，19（5）：343－346.

［9］朱蓓蕾，王貞，殷為勇，等.3種腸內(nèi)營養(yǎng)方案治療急性腦梗死病人療效及藥物經(jīng)濟學(xué)比較［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（3）：258－259.

［10］吳曉清，康君芳，金龍學(xué).兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方案治療急性腦梗死致假性球麻痹病人療效及藥物經(jīng)濟學(xué)比較［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：1273－1275.

［11］梁曉坤，蔣朱明，于康.常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的評價與比較［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：361－366.

［12］陳春明.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡介［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35（5）：349－350.

［13］American Gastroenterological Association（AGA）.American Gastroenterological Association medical position statement：parenteral nutrition［J］.Gastroenterology，2001，121（4）：966－969.

［14］LOCHUS H，ALLISON S P，MEIER R，et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition：terminology，definitions and general topics［J］.Clin Nutr，2006，25（2）：180－186.

［15］American College of Chest Physicians／Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Crit Care Med，1992，20（6）：864－873.

［16］蔣朱明，陳偉，朱賽楠 等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335－337.

［17］郭衛(wèi)平，衛(wèi)洪波，李璽，等.應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分系對胃癌病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險的評估［J］.中華普通外科雜志，2009，24（10）：824－826.

［18］盧芳，倪元紅，彭南海.NRS 2002評估胃腸腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀況及分析［J］.護理研究，2010，24（11）：443－445.

［19］KONDRUP J，ALLISON S P，ELLA M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415－421.

［20］李偉，陳玉爽.藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用［J］.實用藥物與臨床，2004，7（3）：53－54.