下肢關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析及防治對策

尹向輝,張慶恩,張雪松,張艷蕊,孫 健,戴士峰

（河北省唐山市第二醫院關節二科,河北 唐山 063000）

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是大型骨科手術尤其是關節手術術后常見的并發癥,全髖關節置換術(THR)后下肢DVT的發生率為 31.2%～37.4%[1],全膝關節置換術(TKR)后 DVT的發生率為38.5%～62.7%[2]。下肢DVT血栓向近心端擴展,嚴重者可發生致命性肺栓塞和遠期深靜脈功能不全[3]。為探求關節置換術后下肢DVT發生的影響因素,更好地指導臨床完善防治措施,筆者對106例DVT患者的臨床資料進行了回顧性研究,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科病房2011年1月至2014年1月行THR與TKR手術術后發生下肢DVT的患者106例作為研究對象(DVT組),選取同期行THR與TKR手術術后未發生DVT的120例患者為對照組(非DVT組)。DVT診斷標準[4]:彩色多普勒超聲表現為下肢靜脈管腔不能壓閉,血管腔內無回聲或低回聲,脈沖多譜勒顯示血栓段靜脈內僅探及少量血流信號或無血流信號,頻譜或血流不隨呼吸變化；臨床表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛、皮溫升高、皮膚色澤改變或色素沉著,行走后腫脹加重。納入標準:手術行硬膜外麻醉者；術后DVT得到明確診斷；術前行雙下肢血管彩超檢查無陳舊性深靜脈血栓者。排除標準:既往有血管外科手術史或栓塞史者；惡性腫瘤患者；肝病患者；哺乳期婦女及病歷資料不完整者。106例 DVT患者中,男49例,女57例；年齡36～73歲,平均（62.3±5.8）歲；行THR手術50例,行TKR手術56例；術后1～3d發生DVT者74例,4～5 d 21例,6 d以上11例。106例患者中發生下肢周圍靜脈血栓100例,中心靜脈血栓6例。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 下肢關節手術患者發生下肢DVT的單因素分析[例（%）]

1.2 方法與變量賦值

采用成組設計病例對照研究,將術后下肢DVT者設為DVT組,將對照組設計為非DVT組,設計調查表收集患者基礎信息,對收集的信息進行單因素分析,并對兩組差異顯著的變量通過二分類Logistic回歸分析,探求THR與TKR手術術后下肢DVT的獨立危險因素,并有針對性地提出防治對策。調查表設計19項變量:患者社會學信息,包括性別、年齡、體重指數、吸煙史、酗酒史、是否合并糖尿病及高血壓等變量；術前檢查指標,包括血小板、白細胞、血紅蛋白計數或定量、凝血功能（凝血酶原時間、凝血活酶時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）、術前下肢B超檢查結果；手術指標,包括手術類型、置換關節數、術前是否預防性抗凝、置換假體類型、手術時間、手術失血量等；術后指標,包括術后物理抗凝類型等。

1.3 統計學處理

采用Epitata軟件建立數據庫,采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。術后 DVT的單因素分析采用χ2檢驗,獨立影響因素分析采用二分類變量的非條件Logistic回歸模型（因變量賦值,DVT=1,非DVT=0,各變量賦值情況見表1）,變量篩選采用逐步回歸法,納入水準取雙側0.10,剔除水準取雙側0.15,用 OR值反映各因素對DVT的影響程度,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組患者的性別、年齡等19項基礎信息對比見表1。兩組患者在年齡構成、體重指數構成、是否患糖尿病、凝血指標是否異常、手術類型構成、置換關節數、假體類型、術中出血量構成及術后是否使用下肢血液循環泵等指標構成方面比較,差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標差異無顯著性。

2.2 多元回歸分析

將上述單因素分析中兩組構成差異顯著的年齡構成、體重指數構成、是否患糖尿病、凝血指標是否異常、手術類型構成、置換關節數、假體類型、術中出血量構成及術后是否使用下肢血液循環泵等變量引入非條件性Logistic回歸模型。結果顯示,年齡60歲以上（OR = 2.784）、手術類型（全膝關節置換術,OR = 2.391）、合并糖尿病(OR = 2.190)、凝血指標異常(OR = 3.089)、使用骨水泥型假體(OR=2.232)、術后未使用下肢血液循環泵(OR=2.552)等指標是術后DVT的獨立危險因素。體重指數構成、置換關節數、術中出血量等指標則未引入模型,見表2。

表2 下肢關節手術患者發生下肢DVT的Logistic回歸分析

3 討論

下肢關節置換術后下肢DVT的機制主要與手術導致血管壁損傷、術后機體血液處于高凝狀態及靜脈血流緩慢等有關:血管壁損傷,大型關節手術術中會不同程度損傷血管壁,激活血小板發生凝集和黏附,并引發血管活性物質釋放,加劇血小板凝集,促使血栓形成；血液高凝狀態,關節置換術導致的血管壁損傷激活凝血因子,術中失血導致血液相對濃縮,假體植入會刺激炎性因子釋放,上述因素造成血管內環境有利于血栓形成[5]；靜脈血流緩慢,患者術后下肢長期制動導致肌肉收縮能力下降,加之止血帶的使用使靜脈血流滯緩,血液黏滯度增加,局部循環障礙導致組織缺氧,促發下肢DVT。

本研究結果顯示,高齡、凝血功能異常、手術類型、糖尿病、假體類型、術后物理抗凝類型是下肢關節術后下肢DVT的獨立危險因素,而體重指數、置換關節數、術中出血量等因素在單因素分析中有顯著性意義。劉軍等[6]對145例THR術后下肢DVT的病例進行了研究,結果表明,高齡、女性、同時行雙側關節置換、使用骨水泥等是術后DVT的危險因素。Chotanaphuti等[7]報道,高齡、合并心血管病、血液系統疾病、類風濕關節炎、二次關節置換術是TKR術后下肢DVT的危險因素。

本研究結果與前人報道結果既有共性,也有差異,主要體現在:1）年齡（≥60 歲,OR =2.784）。劉莉等[8]報道,創傷骨折合并糖尿病患者術前發生下肢DVT的風險是非糖尿病患者的2.062倍。老年患者往往由于罹患高血脂、糖尿病、心臟病等多種疾病,加之肌張力下降、體質較差、血液狀態不佳等因素,大型骨科手術術后更易發生下肢 DVT。2）凝血功能異常（OR =3.089）。研究表明,術前部分凝血活酶時間（APTT）縮短（＜28.5 s）[9]、D-二聚體水平升高(OR =1.54,95%CI 1.10～2.17)[10]是TKR或THR術后發生 DVT的獨立危險因素。3）糖尿病(OR=2.190)。糖尿病患者多伴脂質代謝紊亂,導致膽固醇與游離脂肪酸在血管壁上沉積,促進粥樣斑塊進展,加重血管硬化與退行性變,易促成血栓形成[11]。4）使用骨水泥假體(OR = 2.232)。骨水泥假體關節置換可破壞血液中的單核細胞和粒細胞,釋放出蛋白水解酶,后者溶解細胞,進而補體系統激活,加速血栓形成。同時骨水泥的熱聚合效應可損傷血管內膜,髓內操作時產生的高壓容易誘發脂肪栓塞[12]。5）手術類型（全膝關節置換術,OR=2.391）。本研究中TKR術后 DVT的發生率是THR的2.4倍,這可能與TKR術中截骨與剝離面積通常較THR大,骨水泥使用量較大有關,相對更易引發術后局部組織水腫與隱性失血,增加血栓發生風險[13]。6）術后機械抗凝方式(未使用下肢血液循環泵,OR=2.552)。本研究結果表明,術后未使用下肢靜脈循環泵患者DVT的發生率是使用循環泵的2.6倍。下肢靜脈循環泵可利用空氣壓力擴張和壓縮下肢血管及肌肉,可預防靜脈血的滯留。單因素分析有統計學意義而未引入Logistic模型的諸因素中,可視為潛在影響因素,體重指數較高的患者術中操作難度相對較大,更易損傷血管內膜,且術后B超監測深部靜脈難度加大,彈力襪的功效發揮也會降低；術中出血量增加意味著外輸血量的增加,庫存血中含有大量凝血因子和細胞碎片,加劇血液高凝狀態[14]；另外,雙側關節置換,手術時間、術中出血量勢必延長或增加,下肢完全制動,更易發生DVT。

關節置換術后下肢DVT的預防對策:1）重視術前評估,積極控制血糖。關節置換術前應重視術前檢查,高度關注高齡、肥胖、糖尿病患者,對糖尿病患者需積極控制血糖,空腹血糖維持在6～8 mmol/L[15],并調整患者飲食,確保做好手術準備。對雙側關節均需置換者,宜分次進行,減少術后 DVT的發生概率。2）加強術后基礎護理與超聲監測。關節置換術后DVT患者早期癥狀多以進行性下肢沉重和腫脹為主,術后要注重患者的癥狀變化,并觀察有無水腫、靜脈怒張、色澤改變,同時注意患者皮溫變化,并于健側下肢對比。對術后主訴下肢脹痛,患肢皮膚蒼白、皮溫下降、淺靜脈充盈者及小腿腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗陽性者要高度警惕DVT,迅速做彩色多普勒超聲檢查,這是確診DVT最便捷的手段,可了解栓塞的程度和部位、彩超對髂靜脈和股靜脈等近端血栓敏感度較高,近年來對下肢遠端DVT的敏感度也不斷提高[16]。3）采取術后物理抗凝。術后使用加壓彈力襪對降低關節置換術后DVT的發生風險已廣為認可,尤其適用于高危出血傾向者；目前術后使用下肢靜脈循環泵可通過間歇性充氣,實現由遠端向近端壓縮血管與肌肉,增加靜脈回流,本研究結果也表明使用血液循環泵較之不使用循環泵能明顯減少DVT的發生。4）術后藥物抗凝。可使用低分子肝素及凝血酶抑制劑華法林等,近年來,低分子肝素由于半衰期長、生物利用度高而廣泛應用于臨床,成為預防DVT的首選藥物。于洋等[17]對關節置管術患者不同時機應用低分子肝素預防DVT的效果進行了研究,結果表明,術前、術中、術后 DVT的發生率相當（20.0%比 18.2%比24.6%）,且術前與術中使用低分子肝素又加重術中出血的風險。本研究結果顯示,術前采取抗凝措施,并未明顯降低DVT的發生概率,因而筆者主張術后皮下注射低分子肝素鈣4000～6000U[18],持續14 d為宜。近年來有報道,Xa因子直接抑制劑利伐沙班在骨科大型手術術后預防下肢DVT與肺栓塞的效果要優于低分子肝素,且為口服用藥,無須實驗室生物監測,成為大型骨科手術術后藥物抗凝的又一種選擇[19]。

綜上所述,高齡、凝血功能異常、手術類型、糖尿病、假體類型、術后物理抗凝類型是下肢關節置換術后下肢DVT的獨立危險因素,針對這些因素重視術前輔助檢查與評估,強化術后護理與監測,積極的預防性抗凝治療是預防下肢DVT的必要和有效措施。

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