綜合醫院門急診患者抗菌藥物應用調查分析

崔 嵐,班立麗,戴志凌,尹 芳,馬 莎,顏 銘,韋 瑋,唐曉霞

（昆明醫科大學第二附屬醫院,云南 昆明 650101）

抗菌藥物作為治療細菌感染性疾病的主要藥物,是世界上應用最廣、發展最快、應用最多的藥物。近年來,隨著《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）、2011年、2012年全國《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（簡稱《活動方案》）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（簡稱《管理辦法》）等一系列文件的頒布實施,抗菌藥物的使用受到越來越嚴格的控制。筆者對某大型綜合醫院門急診患者抗菌藥物的應用情況作回顧性調查研究,旨在為合理應用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2012年某三甲綜合醫院門急診患者19108張處方（手工書寫）信息。

1.2 方法

觀察指標的確定:采取回顧性分析方法,按照《指導原則》《活動方案》對抗菌藥物合理用藥的要求設定調研指標,如科室、診斷、患者年齡、抗菌藥物名稱、規格、用法用量、給藥頻次、療程、聯合應用情況等。

數據收集方法:收集2012年每天的門急診處方,將開具抗菌藥物的處方抽出后按順序擺放,然后按隨機抽樣的原則,從中抽取25%的處方進行統計、分析。

處方點評標準:處方點評組按照《醫院處方點評管理規范（試行）》進行點評,其中不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

1.3 統計學處理

應用 Excel 2003軟件進行數據錄入和處理,采用 SPSS 19.0統計軟件進行分析。

2 結果

結果見表1至表3及圖1。2012年處方點評小組每天按處方點評標準對抽取的處方進行點評,結果用藥不合理處方2077張,占抗菌藥物處方點評總數的10.87%。

表1 門急診處方基本情況

表2 抽樣處方中門急診不合理處方構成比分析

3 討論

2011年衛生部決定在全國范圍內（重點是二級以上公立醫院）開展為期3年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動,以進一步加強抗菌藥物臨床應用管理,提高抗菌藥物臨床合理應用水平,規范抗菌藥物臨床應用,有效遏制細菌耐藥,保證醫療質量和安全。《活動方案》規定,綜合醫院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

圖1 門急診不合理處方情況

表3 不合理處方類型及構成比

由表1可見,門診抗菌藥物處方比例為11.50%,急診患者抗菌藥物處方比例為31.74%,2項指標控制均較好。門急診患者抗菌藥物處方比例均符合規定,但抗菌藥物臨床合理應用仍存在一些問題。圖1顯示,不合理處方數1至3月呈急劇上升趨勢,4至6月呈下降趨勢,6至8月又急劇上升,8月為全年最高點,不合理處方近500張,8至12月又呈下降趨勢,12月份為全年最低點,不合理處方小于50張。2012年,不合理處方數占抽樣處方數比例 8 月最高(28.5%)、1 月最低(6.3%)。分析原因發現,凡是衛生部、衛生廳督導檢查后,或醫院職能部門對不合理使用抗菌藥物的醫師進行通報批評、誡勉談話或經濟處罰后,不合理處方數均呈現下降趨勢。

由表3可見,無指征應用抗菌藥物占不合理處方數的53.30%。處方點評時發現,臨床診斷為高血壓、糖尿病、血脂偏高、甲減、不孕癥、發熱查因、腹痛查因、月經不調、腦出血或無診斷等,處方均開具了抗菌藥物,說明醫生對抗菌藥物臨床應用的基本原則不了解。《指導原則》中提及,抗菌藥物臨床應用原則是診斷為細菌或其他病原微生物感染者,方有指征應用抗菌藥物；有應用指征時,應盡早查明感染病原菌,根據病原菌種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；據抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥；綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂治療方案[1]。超藥品說明書用量或用藥頻次應用抗菌藥物占不合理處方數的19.79%,說明醫生對嚴格遵照藥品說明書用藥的重要性認識不足。如果單次最大劑量或用藥頻次超過藥品說明書,易發生藥品不良事件。臨床醫生在使用藥品時,應仔細閱讀藥品說明書,因為在醫療事故鑒定中,已明確了藥品說明書可作為鑒定依據。它是臨床決策有章可循的重要法定依據和行為路徑,醫療機構及其醫務人員使用時必須按照說明書內容執行,不得違反。如果不按藥品說明書用藥,一旦發生醫療糾紛,則認為存在醫療行為過錯[2]。

抗菌藥物遴選不合理占不合理處方數的11.17%,主要表現為急慢性胃炎、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染性胃炎,用頭孢氨芐、頭孢地尼、頭孢丙烯、氟氯西林或氨曲南治療；取卵術后用阿奇霉素預防感染；人工流產術后用阿奇霉素、依替米星加甲硝唑或氟康唑預防感染；痔術后用阿奇霉素、依替米星預防感染。醫生沒有按照《指導原則》選藥,如果是HP感染可用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑及四環素；取卵術等預防性應用抗菌藥物,應按照衛生部辦公廳文件“衛辦醫政發〔2009〕38號”選藥,不應用阿奇霉素等。

給藥途徑不合理主要表現為咽炎、肺炎、上呼吸道感染用慶大霉素霧化吸入；鼻竇炎、肛周感染、燒傷、上頜竇炎用左氧氟沙星氯化鈉注射液、甲硝唑氯化鈉注射液沖洗外用。《指導原則》中明確提出:“皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達到有效濃度,反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生,因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。”1996年全國呼吸內科會議就提出不用慶大霉素作為呼吸道霧化藥物,因其容易導致肺纖維化。尤其對兒童用藥,一是霧化用藥劑量和時間不好掌握；二是慶大霉素屬于濃度依賴型抗生素,采用局部霧化吸入不能使感染部位達到治療感染的高血藥濃度,還會引起耐藥菌株的出現,因此硫酸慶大霉素注射液不適合霧化吸入給藥。

抗菌藥物聯合應用無指針主要表現為咽炎用左氧氟沙星加阿莫西林克拉維酸鉀,奧硝唑加阿奇霉素；頭皮外傷用阿莫西林克拉維酸鉀加頭孢唑林；上呼吸道感染用頭孢唑林加阿莫西林克拉維酸鉀,依替米星氯化鈉加甲硝唑氯化鈉；放環用頭孢丙烯加奧硝唑；發熱查因用氨曲南加左氧氟沙星氯化鈉,說明醫生沒有掌握聯合用藥的指征,隨意聯合用藥。

抗菌藥物臨床合理應用任重而道遠,有關職能部門需進一步加大對臨床醫師使用抗菌藥物的指導、督查力度,對臨床無應用指征、不正確給藥行為要嚴格按照《管理辦法》來執行。在醫療活動中,抗菌藥物廣泛應用于各專業科室,這種普遍使用性和其使用的專業性成為不合理使用的根本原因。這也就是在抗菌藥物應用中所顯現的“人人負責,人人懈怠”現象,為此,所有醫務人員必須高度重視抗菌藥物合理使用,積極承擔抗菌藥物合理使用的責任[3]。醫院應構建處方點評體系,合理用藥軟件處方點評體系的建設和完善,是提高處方質量的重要手段,是開展處方點評工作的基礎,同時也是處方即時干預的重要方式[4]。抗菌藥物臨床合理應用,只有“人人參與,從我做起”,才能提高抗菌藥物臨床合理應用水平,規范抗菌藥物臨床應用,有效遏制細菌耐藥,保證醫療質量和安全。

參考文獻:

[1]王愛霞.抗菌藥物臨床合理應用[M].北京:人民衛生出版社,2008:4-5.

[2]崔 嵐,傅 文,但國群.解析醫院開展藥物警戒的重要性[J].中國藥物警戒,2010,7（11）:670-673.

[3]肖永紅.合理使用抗菌藥物,應對細菌耐藥挑戰[J].中國醫學前沿雜志,2013,5（1）:4-8.

[4]鄭造乾,袁 雍,楊秀麗,等.我院處方點評體系的構建與體會[J].中國藥業,2013,22（13）:46-48.