我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前后臨床使用情況對(duì)比分析

李少玉

（云南省第二人民醫(yī)院藥劑科,云南 昆明 650021）

鑒于當(dāng)前我國(guó)抗菌藥物濫用現(xiàn)象突出,細(xì)菌耐藥形勢(shì)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、有效控制細(xì)菌耐藥,自2011年至2013年,衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng),并發(fā)布了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào),以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。我院于2011年下半年開(kāi)始啟動(dòng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作,針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題,制訂管理措施,結(jié)合獎(jiǎng)懲機(jī)制,多措并舉,目前多項(xiàng)指標(biāo)已達(dá)到或接近衛(wèi)生部的規(guī)定,取得了階段性成效。現(xiàn)將我院專(zhuān)項(xiàng)整治前后抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)調(diào)取2011年至2013年全院抗菌藥物使用金額、數(shù)量及門(mén)診和急診患者抗菌藥物處方比例等相關(guān)信息,其他數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室。本次統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物不包括含植物成分的抗菌藥物和抗菌藥物的外用制劑。

1.2 方法

藥物的限定日劑量（DDD）,參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及 DDD值》確定。用藥頻度（DDDs）=該藥年銷(xiāo)售總量/該藥的DDD,對(duì)于同一品種不同規(guī)格不同廠家的藥品,分別計(jì)算其總劑量（g）,求和得到該品種消耗的總劑量（g）。DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu),DDDs越大,說(shuō)明該藥的使用頻率越高。采用金額排序法和DDDs排序法,對(duì)醫(yī)院抗菌藥物整治前后的應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 干預(yù)措施

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》和《2011年云南省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》等文件精神,制訂了我院抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案,成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作組,主管副院長(zhǎng)代表醫(yī)院和各臨床科室簽訂抗菌藥物合理使用院對(duì)科責(zé)任目標(biāo)書(shū),明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo),建立院科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查、監(jiān)督、考核體系。抽調(diào)臨床藥師、感染性疾病科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科等科室的專(zhuān)家參加衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳組織的抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。于2012年初,又先后請(qǐng)全國(guó)知名專(zhuān)家到醫(yī)院進(jìn)行抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治及抗菌藥物臨床合理使用的全員培訓(xùn),為臨床合理用藥及規(guī)范使用抗菌藥物提供技術(shù)支持。利用醫(yī)院局域網(wǎng),進(jìn)行院內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),分析全院主要感染的細(xì)菌及細(xì)菌耐藥情況,督促和指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。通過(guò)藥師參與臨床,開(kāi)展用藥分析、加大處方點(diǎn)評(píng),并通過(guò)用藥干預(yù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床不合理用藥。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 整治前后抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查結(jié)果

表2 整治前后銷(xiāo)售金額排名前10位的抗菌藥物品種

2.2 分析

我院頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物連續(xù)3年銷(xiāo)售金額及DDDs都位居前列,主要因其具有抗菌譜廣、療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)少及可選品種多等特點(diǎn),在醫(yī)院臨床認(rèn)可度極高,是抗菌藥物使用的絕對(duì)主力。頭孢地嗪與頭孢甲肟為第3代頭孢菌素,整治前后銷(xiāo)售金額和DDDs均排名首位,主要因其在我院以外科系統(tǒng)使用為主,內(nèi)科系統(tǒng)主要集中在呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科。頭孢甲肟抗菌活性好、抗菌譜廣,對(duì)革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性需氧菌、厭氧菌均有抗菌作用,特別對(duì)革蘭陰性菌有高效,對(duì)各種陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶特別穩(wěn)定[1],可用于治療各種敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、腸道及顱內(nèi)等感染。近年來(lái),我院檢出的細(xì)菌（真菌）中,革蘭陰性菌占比在70%以上,是致病菌最主要的來(lái)源,頭孢甲肟安全性高、療效好,已成為臨床習(xí)慣性用藥。頭孢地嗪具有較強(qiáng)的抗革蘭陽(yáng)性菌活性,對(duì)革蘭陰性菌也十分有效,對(duì)β-內(nèi)酰胺酶也具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性,除具有廣譜抗菌的效果外,其還可發(fā)揮生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑作用,有一定獨(dú)特性,生物利用度也較高[2]。由于頭孢地嗪優(yōu)良的抗菌活性及藥物學(xué)特點(diǎn),可顯著提高救治效果,且無(wú)不良反應(yīng),有較高的安全性,在我院臨床得到了較廣泛的應(yīng)用。

表3 整治前后使用量排名前10位的抗菌藥物品種（按通用名和累計(jì)DDDs統(tǒng)計(jì))

頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉3年來(lái)銷(xiāo)售金額及DDDs一直位居前5位。從我院細(xì)菌室資料得知,我院3年來(lái)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為感染性疾病五大主要致病菌。這些致病菌對(duì)該藥敏感度較高,臨床使用也證實(shí)了其有效性。作為特殊使用抗菌藥物,美羅培南在2013年的DDDs排名8位。隨著細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng),耐藥菌株的不斷增多,作為美羅培南的主要使用科室如呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、腦外科收治的重癥患者增多,且根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示,美羅培南對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等細(xì)菌高度敏感,因此其使用頻率明顯增加。五水頭孢唑林銷(xiāo)售金額及DDDs從2011年第6位上升到2013年的第2位,頭孢替安整治后排名相對(duì)穩(wěn)定,主要與整治后抗菌藥物品種減少、選用相對(duì)集中和圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用多選用第1代、第2代頭孢菌素有關(guān)[3]。左氧氟沙星、奧硝唑等藥物3年來(lái)DDDs排名都保持在前10位,表明這些價(jià)格偏低的代表性抗菌藥物療效確切,仍在臨床被廣泛使用。

3 討論

3.1 取得的成效

我院2011年下半年對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行遴選,清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重等的抗菌藥物,在78種抗菌藥物中遴選出47個(gè)品種（2012年下半年調(diào)整為49種）。經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治后,我院控制了抗菌藥物的使用品種,在藥品銷(xiāo)售總金額增長(zhǎng)的情況下,抗菌藥物的使用金額明顯下降,各項(xiàng)抗菌藥物合理用藥指標(biāo)均已達(dá)到衛(wèi)生部《方案》的要求。說(shuō)明我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治各項(xiàng)措施的制訂及實(shí)施效果明顯,抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)發(fā)生了顯著改善,專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)取得了良好成果。

3.2 存在的問(wèn)題

整治后,雖然門(mén)、急診患者抗菌藥物處方比例已達(dá)衛(wèi)生部《方案》要求,但仍存在不合理使用情況。如急診處方超過(guò)3 d用量；遴選的藥品不適宜或無(wú)適應(yīng)證用藥,主要為無(wú)細(xì)菌感染或感染指征不明確情況下,使用抗菌藥物和無(wú)指征聯(lián)合用藥；醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的用藥劑量不熟悉,存在超劑量、大處方用藥；用藥方法不合理,主要為無(wú)臨床癥狀依據(jù)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的支持,隨意更換藥物品種；醫(yī)院對(duì)《抗菌藥物分級(jí)管理制度》落實(shí)不嚴(yán),存在普通醫(yī)師開(kāi)具限制使用級(jí)抗菌藥物等現(xiàn)象。

清潔手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用是我院實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)的管控重點(diǎn),主要整治范圍為普通外科乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)的預(yù)防使用。現(xiàn)今這些科室抗菌藥物Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用率雖已達(dá)標(biāo),但在其他科室如骨科手術(shù)、婦科手術(shù)等預(yù)防使用率仍較高。部分醫(yī)師對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不合理,如預(yù)防用藥使用第3代頭孢菌素；用藥時(shí)機(jī)不合理,部分術(shù)前預(yù)防用藥醫(yī)囑未寫(xiě)明用藥時(shí)間或手術(shù)前＞2 h或術(shù)后給藥,總預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)24 h,甚至超過(guò)48 h。我院介入手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率控制較好,主要以心臟中心和眼科為主,患者較多,樣本量較大,且目前已基本達(dá)到不預(yù)防使用的水平。

整治后,我院銷(xiāo)售金額及DDDs排名前10位的抗菌藥物幾乎均為頭孢菌素類(lèi),3年來(lái)第3代頭孢菌素均排名前3名,反映了醫(yī)院抗菌藥物的合理使用狀況仍不容樂(lè)觀。臨床藥師醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床實(shí)際使用中存在超范圍使用甚至濫用現(xiàn)象,個(gè)別科室在品種選擇上過(guò)度集中,以及選擇較貴的品種而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)采取措施,加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與監(jiān)管,嚴(yán)格限制第3代頭孢菌素類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)加酶抑制劑等抗菌藥物的臨床應(yīng)用。抗菌藥物的應(yīng)用尤其是第3代頭孢菌素的應(yīng)用,也是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽(yáng)性菌發(fā)生的危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并規(guī)范分級(jí)管理,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè),限制使用以抑制其耐藥率過(guò)快上升[4]。

3.3 持續(xù)改進(jìn)措施

啟動(dòng)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái),我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)取得了顯著成效,抗菌藥物的臨床應(yīng)用得到了有效控制。下一步,應(yīng)繼續(xù)深入貫徹有關(guān)要求,在鞏固已取得成績(jī)的基礎(chǔ)上,查找存在的問(wèn)題,建立抗菌藥物臨床合理應(yīng)用整治的長(zhǎng)效機(jī)制,配備抗菌藥物合理應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人才,負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用教育、培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查等,使管理舉措落到實(shí)處[5],并逐步將專(zhuān)項(xiàng)整治工作向縱深化和精細(xì)化推進(jìn)。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師和臨床藥師的合作,促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用,落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度；加快實(shí)現(xiàn)信息化監(jiān)控管理的步伐,利用信息化管理手段做到事前干預(yù)；建立和完善我院抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制,進(jìn)一步提高臨床抗菌藥物的合理用藥水平。

參考文獻(xiàn):

[1]徐凌云,熊盛道,劉曉城,等.注射用鹽酸頭孢甲肟治療急性細(xì)菌性感染的有效性和安全性[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2006,11（12）:1401-1407.

[2]代 志,于佩華,吳曉莉,等.頭孢地嗪鈉體內(nèi)、外抗菌活性研究[J].中國(guó)藥房,2007,18（31）:2423-2425.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[4]邵 俊,鄭瑞強(qiáng),盧年芳,等.限制使用第三代頭孢菌素對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21（23）:5029-5031.

[5]肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師,2011,8（4）:4-9.