我院抗菌藥物專項整治前后臨床使用情況對比分析

李少玉

（云南省第二人民醫院藥劑科,云南 昆明 650021）

鑒于當前我國抗菌藥物濫用現象突出,細菌耐藥形勢面臨嚴峻挑戰,為保證醫療質量和醫療安全、有效控制細菌耐藥,自2011年至2013年,衛生部在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動,并發布了《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發[2011]56號,以下簡稱《方案》）和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。我院于2011年下半年開始啟動抗菌藥物臨床應用專項整治工作,針對抗菌藥物臨床應用中存在的問題,制訂管理措施,結合獎懲機制,多措并舉,目前多項指標已達到或接近衛生部的規定,取得了階段性成效。現將我院專項整治前后抗菌藥物的應用情況進行對比分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫院計算機系統調取2011年至2013年全院抗菌藥物使用金額、數量及門診和急診患者抗菌藥物處方比例等相關信息,其他數據來源于醫院藥劑科臨床藥學室。本次統計的抗菌藥物不包括含植物成分的抗菌藥物和抗菌藥物的外用制劑。

1.2 方法

藥物的限定日劑量（DDD）,參照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及 DDD值》確定。用藥頻度（DDDs）=該藥年銷售總量/該藥的DDD,對于同一品種不同規格不同廠家的藥品,分別計算其總劑量（g）,求和得到該品種消耗的總劑量（g）。DDDs可反映不同年度的用藥動態和用藥結構,DDDs越大,說明該藥的使用頻率越高。采用金額排序法和DDDs排序法,對醫院抗菌藥物整治前后的應用情況進行對比分析。

1.3 干預措施

根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》和《2011年云南省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》等文件精神,制訂了我院抗菌藥物使用專項整治工作方案,成立抗菌藥物臨床應用專項整治工作組,主管副院長代表醫院和各臨床科室簽訂抗菌藥物合理使用院對科責任目標書,明確抗菌藥物合理應用控制指標,建立院科兩級抗菌藥物臨床應用檢查、監督、考核體系。抽調臨床藥師、感染性疾病科、呼吸內科、重癥醫學科、普外科等科室的專家參加衛生部、衛生廳組織的抗菌藥物合理應用培訓。于2012年初,又先后請全國知名專家到醫院進行抗菌藥物專項整治及抗菌藥物臨床合理使用的全員培訓,為臨床合理用藥及規范使用抗菌藥物提供技術支持。利用醫院局域網,進行院內抗菌藥物臨床應用監測和細菌耐藥性監測,分析全院主要感染的細菌及細菌耐藥情況,督促和指導臨床合理應用抗菌藥物。通過藥師參與臨床,開展用藥分析、加大處方點評,并通過用藥干預及時發現并糾正臨床不合理用藥。

2 結果與分析

2.1 結果

統計結果見表1至表3。

表1 整治前后抗菌藥物臨床應用情況調查結果

表2 整治前后銷售金額排名前10位的抗菌藥物品種

2.2 分析

我院頭孢菌素類抗菌藥物連續3年銷售金額及DDDs都位居前列,主要因其具有抗菌譜廣、療效高、毒性低、過敏反應少及可選品種多等特點,在醫院臨床認可度極高,是抗菌藥物使用的絕對主力。頭孢地嗪與頭孢甲肟為第3代頭孢菌素,整治前后銷售金額和DDDs均排名首位,主要因其在我院以外科系統使用為主,內科系統主要集中在呼吸科和重癥醫學科。頭孢甲肟抗菌活性好、抗菌譜廣,對革蘭陰性和革蘭陽性需氧菌、厭氧菌均有抗菌作用,特別對革蘭陰性菌有高效,對各種陰性菌產生的β-內酰胺酶特別穩定[1],可用于治療各種敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、腸道及顱內等感染。近年來,我院檢出的細菌（真菌）中,革蘭陰性菌占比在70%以上,是致病菌最主要的來源,頭孢甲肟安全性高、療效好,已成為臨床習慣性用藥。頭孢地嗪具有較強的抗革蘭陽性菌活性,對革蘭陰性菌也十分有效,對β-內酰胺酶也具有較強的穩定性,除具有廣譜抗菌的效果外,其還可發揮生物反應調節劑作用,有一定獨特性,生物利用度也較高[2]。由于頭孢地嗪優良的抗菌活性及藥物學特點,可顯著提高救治效果,且無不良反應,有較高的安全性,在我院臨床得到了較廣泛的應用。

表3 整治前后使用量排名前10位的抗菌藥物品種（按通用名和累計DDDs統計)

頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉3年來銷售金額及DDDs一直位居前5位。從我院細菌室資料得知,我院3年來大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌為感染性疾病五大主要致病菌。這些致病菌對該藥敏感度較高,臨床使用也證實了其有效性。作為特殊使用抗菌藥物,美羅培南在2013年的DDDs排名8位。隨著細菌耐藥性的增強,耐藥菌株的不斷增多,作為美羅培南的主要使用科室如呼吸科、重癥醫學科、腦外科收治的重癥患者增多,且根據藥物敏感性試驗結果顯示,美羅培南對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等細菌高度敏感,因此其使用頻率明顯增加。五水頭孢唑林銷售金額及DDDs從2011年第6位上升到2013年的第2位,頭孢替安整治后排名相對穩定,主要與整治后抗菌藥物品種減少、選用相對集中和圍手術期抗菌藥物預防使用多選用第1代、第2代頭孢菌素有關[3]。左氧氟沙星、奧硝唑等藥物3年來DDDs排名都保持在前10位,表明這些價格偏低的代表性抗菌藥物療效確切,仍在臨床被廣泛使用。

3 討論

3.1 取得的成效

我院2011年下半年對抗菌藥物供應目錄進行遴選,清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重等的抗菌藥物,在78種抗菌藥物中遴選出47個品種（2012年下半年調整為49種）。經過抗菌藥物臨床應用專項整治后,我院控制了抗菌藥物的使用品種,在藥品銷售總金額增長的情況下,抗菌藥物的使用金額明顯下降,各項抗菌藥物合理用藥指標均已達到衛生部《方案》的要求。說明我院抗菌藥物專項整治各項措施的制訂及實施效果明顯,抗菌藥物合理應用指標發生了顯著改善,專項整治活動取得了良好成果。

3.2 存在的問題

整治后,雖然門、急診患者抗菌藥物處方比例已達衛生部《方案》要求,但仍存在不合理使用情況。如急診處方超過3 d用量；遴選的藥品不適宜或無適應證用藥,主要為無細菌感染或感染指征不明確情況下,使用抗菌藥物和無指征聯合用藥；醫師對藥品說明書的用藥劑量不熟悉,存在超劑量、大處方用藥；用藥方法不合理,主要為無臨床癥狀依據及實驗室檢驗結果的支持,隨意更換藥物品種；醫院對《抗菌藥物分級管理制度》落實不嚴,存在普通醫師開具限制使用級抗菌藥物等現象。

清潔手術抗菌藥物的預防使用是我院實施專項整治以來的管控重點,主要整治范圍為普通外科乳腺手術、甲狀腺手術、腹股溝疝手術的預防使用。現今這些科室抗菌藥物Ⅰ類切口手術預防使用率雖已達標,但在其他科室如骨科手術、婦科手術等預防使用率仍較高。部分醫師對Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種選擇不合理,如預防用藥使用第3代頭孢菌素；用藥時機不合理,部分術前預防用藥醫囑未寫明用藥時間或手術前＞2 h或術后給藥,總預防用藥時間超過24 h,甚至超過48 h。我院介入手術抗菌藥物預防使用率控制較好,主要以心臟中心和眼科為主,患者較多,樣本量較大,且目前已基本達到不預防使用的水平。

整治后,我院銷售金額及DDDs排名前10位的抗菌藥物幾乎均為頭孢菌素類,3年來第3代頭孢菌素均排名前3名,反映了醫院抗菌藥物的合理使用狀況仍不容樂觀。臨床藥師醫囑點評時發現,臨床實際使用中存在超范圍使用甚至濫用現象,個別科室在品種選擇上過度集中,以及選擇較貴的品種而增加患者的經濟負擔。醫院管理部門應及時采取措施,加強抗菌藥物合理使用的培訓與監管,嚴格限制第3代頭孢菌素類和β-內酰胺類加酶抑制劑等抗菌藥物的臨床應用。抗菌藥物的應用尤其是第3代頭孢菌素的應用,也是產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）陽性菌發生的危險因素,臨床應用中應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》并規范分級管理,同時加強對細菌耐藥性的監測,限制使用以抑制其耐藥率過快上升[4]。

3.3 持續改進措施

啟動抗菌藥物專項整治活動以來,我院的抗菌藥物臨床應用專項整治活動取得了顯著成效,抗菌藥物的臨床應用得到了有效控制。下一步,應繼續深入貫徹有關要求,在鞏固已取得成績的基礎上,查找存在的問題,建立抗菌藥物臨床合理應用整治的長效機制,配備抗菌藥物合理應用的專業人才,負責抗菌藥物合理應用教育、培訓、監督、檢查等,使管理舉措落到實處[5],并逐步將專項整治工作向縱深化和精細化推進。應加強臨床醫師和臨床藥師的合作,促進抗菌藥物的規范應用,落實處方點評制度；加快實現信息化監控管理的步伐,利用信息化管理手段做到事前干預；建立和完善我院抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制,進一步提高臨床抗菌藥物的合理用藥水平。

參考文獻:

[1]徐凌云,熊盛道,劉曉城,等.注射用鹽酸頭孢甲肟治療急性細菌性感染的有效性和安全性[J].中國臨床藥理學與治療學,2006,11（12）:1401-1407.

[2]代 志,于佩華,吳曉莉,等.頭孢地嗪鈉體內、外抗菌活性研究[J].中國藥房,2007,18（31）:2423-2425.

[3]中華醫學會外科學分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防性應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[4]邵 俊,鄭瑞強,盧年芳,等.限制使用第三代頭孢菌素對細菌耐藥性的影響[J].中華醫院感染學雜志,2011,21（23）:5029-5031.

[5]肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現狀與思考[J].中國執業藥師,2011,8（4）:4-9.