2014年上半年醫院病區不合理醫囑分析

劉蓉春,王學昌

（云南省第三人民醫院藥劑科,云南 昆明 650011）

現階段,不合理用藥現象在臨床非常常見。為了解我院目前臨床用藥現狀及存在的問題,促進合理用藥工作的開展,提高醫院合理用藥的水平,現對醫院2014年上半年住院醫囑中的潛在用藥問題進行分析和評價,報道如下。

1 資料與方法

通過合理用藥監測系統（PASS）對醫院2014年1月至6月的臨床用藥醫囑進行監測,并依據《中華人民共和國藥典2010年版臨床用藥須知》、法定藥品說明書及相關文獻等,對監測信息進行分類統計、分析。

2 結果與分析

2.1 統計結果

PASS系統共監測到不合理醫囑15965條,詳見表1。常見超量使用的中藥制劑見表2。

表1 不合理醫囑分類

表2 我院常見超量使用的中藥制劑

2.2 分析

劑量不合理:排除PASS未能識別的整包裝處方情況（如口服液、外用制劑等不便拆零藥品）,超劑量用藥在臨床仍較常見。法定藥品說明書對藥品的用法用量作了明確規定,但一些臨床醫師往往根據用藥習慣和經驗,或片面追求療效而忽視了藥品的毒副作用,隨意加大用藥劑量或增加給藥頻次,造成超劑量用藥。超劑量用藥不僅造成藥品浪費,還可使藥物在患者體內蓄積而增加毒副反應風險。我院超劑量用藥以中藥注射劑和心血管系統藥物最常見。中藥制劑或中藥提取物在心血管系統、抗病毒等方面較化學藥物有一定優勢,臨床應用較廣泛,臨床醫師常認為中藥作用緩和、起效慢、毒副作用小等,故常加大劑量用藥。用藥劑量過大已成為導致中藥注射劑藥品不良反應高發的主要原因,嚴重可致死[1]。有些心血管藥物半衰期比較長,如拉西地平、纈沙坦、培哚普利等[2]；有些則是緩控釋制劑,如硝苯地平控釋片,每日只需服用1次就能維持24 h藥效,且根據時間藥理學原理,最好在清晨服用,避免晚上服用[3]。而醫師往往習慣性地開具每日2次甚至3次用藥處方。其他常見的超劑量用藥情況,如鹽酸氨溴索注射液的藥品說明書規定,除嬰兒呼吸窘迫綜合征以外,成人及12歲以上兒童每天 2～3次,每次 15 mg,嚴重者可增至每次30 mg,而臨床往往用到每次60～90 mg；維生素K1用于預防新生兒出血時,藥品說明書推薦劑量為“在新生兒出生后肌內或皮下注射0.5～1mg,8 h后可重復”,大劑量使用可引起新生兒高膽紅素血癥,黃疸和溶血性貧血,臨床卻用到每次4mg；吲哚美辛栓的藥品說明書規定每次 50～100 mg,每日 1次,24 h內不宜超過 200 mg,而臨床往往每次1枚（100mg）、每日多次使用。

藥物相互作用:藥物相互作用是指2種或2種以上的藥物同時或先后應用,引起療效變化或不良反應[4]。如螺內酯是保鉀利尿藥,如與氯化鉀、培哚普利、厄貝沙坦等藥物聯用,可引起血鉀升高；咳喘寧口服液、連花清瘟膠囊等中成藥中都含甘草、麻黃等成分,甘草可引起高血壓、低血鉀等假性醛固酮增多癥狀[5],而麻黃可收縮血管,二者都會引起血壓升高,對于高血壓患者,可拮抗降壓藥的作用。

藥物禁忌和不良反應:PASS所提示的藥物禁忌和不良反應,都是將患者的用藥與病理生理狀況聯系起來,提示某些用藥的禁忌證或藥品不良反應可加重患者原有病情等情況。這些情況不一定發生,但在醫師用藥前能起到警示作用,可避免一些藥品不良事件的發生。如氯化鉀,腎功能不全的患者使用時需特別謹慎；聚乙二醇、乳果糖等瀉藥,對于診斷不明的腹痛尤其是腸梗阻患者也很危險；阿托品可加重前列腺增生患者的尿潴留；呋塞米可加重痛風癥狀；潑尼松可影響鈣的吸收,可加重骨質疏松患者病情等。

配伍禁忌:配伍禁忌是指藥物在體外混合調配時發生的物理性、化學性或藥理改變,從而使藥物療效降低,甚至增加藥物的毒副作用[6]。如多巴胺、多烯磷脂酰膽堿、脂肪乳等藥物不宜與氯化鈉注射液等強電解質溶液配伍,而質子泵抑制劑、呋塞米注射液則不宜與pH呈酸性的葡萄糖注射液配伍。多巴胺與呋塞米在藥理作用方面具有協同利尿作用,但在一定濃度下混合時易發生氧化反應,不宜直接混合[7]。

重復成分和重復治療:臨床醫師在使用氯化鉀、質子泵抑制劑、氨溴索等藥物時,習慣在靜脈給藥的同時口服給藥,可以彌補靜脈途徑不便多次給藥的缺點,但仍需注意藥物過量引起的不良反應。具有相同藥理作用的藥物,往往也有相似的藥品不良反應,同類藥物重復使用,在一定范圍內可加強藥效,但同時也大大增加了不良反應發生的可能性。臨床常見茶堿與多索茶堿、阿司匹林與其他解熱鎮痛藥、西替利嗪與依巴斯汀聯用,質子泵抑制劑在注射的同時還予以口服制劑等現象。

其他不合理用藥現象:給藥途徑不合理往往是醫師或護士錄入錯誤引起。臨床醫師在給老年人用藥時,按成年人常用量給藥的情況較普遍,而老年人由于身體機能下降、肝腎功能減退,對藥物的代謝排泄能力下降,易引起藥物蓄積中毒。兒童用藥時予新生兒服用氯苯那敏,而藥品說明書提示新生兒、早產兒不宜使用。

3 結語

我院病區用藥醫囑基本合理,但仍存在許多問題,主要在于用法用量不合理、對中藥制劑了解不多卻隨意使用、對藥品可能造成的毒副反應嚴重性認識不足等。因此,臨床醫師在用藥前需認真閱讀藥品說明書,并根據患者病情個體化給藥；使用中藥注射劑時,應嚴格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》；藥師也要加強藥學專業知識的學習,在審核醫囑時,加強與臨床醫師溝通,及時反饋信息,以提高醫院合理用藥的水平。

參考文獻:

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[4]王懷良,陳鳳榮.臨床藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2007:167.

[5]劉 然.甘草及甘草酸制劑引起的假性醛固酮增多癥及防治[J].藥物不良反應雜志,2009,11（6）:416-419.

[6]陳 辰,劉 圣,徐維平,等.某院靜脈用藥調配中心不合理用藥醫囑分析[J].中國藥業,2013,22（24）:60-62.

[7]畢綺麗,古淑儀,區文靜.呋塞米注射液與鹽酸多巴胺注射液配伍穩定性考察[J].廣東藥學院學報,2007,23（6）:628-630.