臨床藥師干預前后住院患者抗菌藥物使用強度變化分析

黃黎明,馬金強,張 嫻,王武化,張鎖成,宋慧芳

（中國人民解放軍第451醫院,陜西 西安 710054）

2011年至2012年,國家衛生部連續在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1-2]。2012年8月1日,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部84號令）正式施行,全國各級醫院積極響應,將抗菌藥物合理使用作為醫院管理的核心指標之一。在落實專項整治活動中,醫院藥學人員尤其是臨床藥師在政策宣傳、合理用藥培訓與監管等方面發揮了重要作用[3-4]。某院臨床藥師從2012年6月起對該院抗菌藥物的使用進行了多層次干預,全院住院患者抗菌藥物使用強度逐步下降,抗菌藥物使用日趨規范、合理,現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某院網絡中心,包括各種抗菌藥物的品名、劑型、規格、總用量、一定時期住院時間及人數,收集2012年至2013年住院患者抗菌藥物應用數據,統計的“抗菌藥物”范疇同“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”具體規定,不包括植物藥、中成藥、抗病毒藥、抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗麻風藥及外用、局部應用等藥物。

1.2 方法

臨床藥師干預措施:根據以往使用情況（2011年數據）,結合各專業特點,經過多方論證,擬訂了臨床各科室抗菌藥物使用強度值,并簽訂責任狀；每月抽取內、外科使用抗菌藥物住院患者病歷,進行專項點評。重點是Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物、圍手術期抗菌藥物使用情況,用Excel軟件統計,包括抗菌藥物選用品種、使用時機、劑量、使用時間等,按照科室分別統計,并給出合理或不合理評價,匯總后報機關,每月周會講評并質控；每月統計各科室抗菌藥物使用強度(AUD)及其排名靠前的抗菌藥物品種,定期在院內公示,對強度降低明顯的科室給予表揚,并每月統計各科室和醫生藥占比。

統計及分析方法:各抗菌藥物限定日劑量(DDD)值參考衛生部《抗菌藥物臨床應用監測網抗菌藥物分類及限定日劑量》、《新編藥物學》（第17版）、藥品說明書及臨床應用實際情況。AUD以平均每日每百張床位消耗抗菌藥物的DDD數表示,AUD=（抗菌藥物消耗量＜累計DDD數＞/同期收治患者人天數）×100,收治患者人天數指在同一抽樣時間段內出院患者總數與同期患者平均住院天數的乘積。各科室住院患者AUD=各科室消耗的DDDs數/各科室同期收治患者人天數×100[5]。統計各種抗菌藥物總用量,分別計算具體品種的用藥頻度（DDDs）,按照公式分別計算各品種的使用強度。科室藥占比=（藥費/總費用）×100%,醫生藥占比=（經治患者藥費/總費用）×100%。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用強度變化

全院住院患者抗菌藥物使用強度,DDDs由干預前的74.06/（100人·天）下降到干預后的 32.01/（100人·天）,下降幅度為131.36%,詳見表1。全院藥占比逐步降低,詳見表2。

表1 2012年至2013年全院住院患者抗菌藥物使用強度變化比較

表2 2012年至2013年全院藥占比變化比較（%）

2.2 各科室前10位抗菌藥物使用強度變化

抗菌藥物使用外科居多,內科包括呼吸科、消化內科（手術較多,常伴膽道感染）、干部病房（因收治離退休老干部,常伴有重度感染）。由表3可見,干預后各科室抗菌藥物使用強度均明顯下降。

表3 前10位臨床科室抗菌藥物使用強度變化[AUD,DDDs/（100人·天）]

2.3 各品種抗菌藥物使用強度變化

為顯示具體品種使用強度的變化,對抗菌藥物整治前后的使用強度變化情況進行統計,結果見表4。

表4 主要抗菌藥物注射劑使用強度變化[AUD,DDDs/（100人·天）]

3 討論

全院使用強度變化情況:整治后,住院患者抗菌藥物使用強度明顯下降,下降原因為Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物逐漸規范,尤其是眼科和普外科大部分Ⅰ類切口手術嚴格控制預防性使用抗菌藥物,預防使用率從之前的100%下降到30%以下；大部分科室使用抗菌藥物劑量減少、療程縮短；經血管介入診斷手術抗菌藥物預防使用率為零。

臨床各科室使用強度變化情況:內鏡外科主要進行腹腔鏡膽囊切除術,預防用藥時間和用量較之前縮短,強度有所降低；骨科嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥,使用強度明顯降低,DDDs由干預前的 87.90/（100 人·天）降至干預后的 13.96/（100 人·天）。消化內科因逆行胰膽管造影術(ERCP)例數較多,在省內居第2位,患者一般感染較重,因此抗菌藥物使用強度較高。呼吸科因收治患者多有感染,經臨床藥師與科主任和醫生積極溝通,科學制訂治療方案,合理調整給藥劑量和療程,有效減少抗菌藥物使用強度,DDDs由干預前的 125.71/（100人·天）下降至干預后的 82.97/（100 人·天）,2013 年 10 月,DDDs降至 69.51/（100人·天）。婦產科順產側切的減少,抗菌藥物使用比例下降,甚至不用抗菌藥物,以及剖腹產預防用藥時間的縮短等,使使用強度下降明顯。

抗菌藥物品種使用強度變化情況:總體而言,抗菌藥物各品種使用強度在干預后均有所下降。干預前,臨床科室使用第3代頭孢菌素（如頭孢地嗪鈉、頭孢甲肟、頭孢曲松）、特殊使用級抗菌藥物（氨曲南、夫西地酸鈉、美羅培南）使用金額和使用強度均位居前列,是醫院抗菌藥物使用的主體；干預后,上述抗菌藥物使用金額和使用強度均下降,第1,2代頭孢菌素、非限制級、限制級抗菌藥物,如頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢唑林鈉和阿奇霉素、左氧氟沙星、依替米星等占主體。總體變化趨勢與文獻[6-7]報道相似。加酶抑制劑抗菌藥物使用強度下降明顯,如哌拉西林鈉舒巴坦鈉的使用強度從干預前的 3.01 DDDs/（100 人·天）下降至干預后的 0.32 DDDs/（100 人·天）,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉從 2.41 DDDs/（100 人·天）下降至0.18 DDDs/（100人·天）。頭霉素類如頭孢美唑鈉由干預前的 25.97 DDDs/（100 人·天）下降至干預后的 1.48 DDDs/（100人·天）,主要與手術預防性使用減少有關。

藥師體會:在落實抗菌藥物臨床應用專項活動中,藥師通過干預,經過多方努力,使醫院抗菌藥物使用趨于合理和規范。有如下體會:一是需要掌握政策性規定和各臨床專業指南。無論是對臨床醫生的集中培訓和宣講,還是面對面地討論,都需要藥師做到心中有數,言之有物,方能使醫生信服,從而落實到實際工作中。二是需要學會換位思考。臨床病情復雜、患者期望值高等諸多因素使臨床醫生面臨較大壓力,抗菌藥物使用的監管需要藥師根據各專業特點和臨床實際情況仔細分類,并給予切實可行的建議和改進意見,使臨床醫生易于、樂于接受。三是需要多部門合作。信息科進行大量數據統計和運算,為藥師節省數據分析的時間；微生物學室提供細菌耐藥情況,為抗菌藥物在臨床的合理使用確定方向；感染控制科經常性地檢查和通報,提高臨床科室防治感染的綜合能力；內、外科專家和藥師的聯合病歷點評,促進臨床合理用藥；機關的統籌協調和定期質控,確保專項整治工作快速推進。

參考文獻:

[1]衛生部.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].2011.

[2]衛生部.辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].2012.

[3]鄭佳 ,馮 立,王慧容.某二級醫院住院患者2010-2012年抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥房,2013,24（10）:882-884.

[4]戴 濱,房敏德,王 捷,等.骨科抗菌藥物使用強度在綜合干預下的變化趨勢[J].中華醫院感染學雜志,2011,21（24）:5255-5257.

[5]黃華斌,郭淑梅,楊艷玲,等.分科分級控制抗菌藥物使用強度促進醫院抗菌藥物管理[J].中國醫院藥學雜志,2012,32（4）:309-310.

[6]陳集志,王 湞,李 剛,等.抗菌藥物專項整治對某三甲醫院特殊使用級抗菌藥物應用的影響與分析[J].中國藥物應用與監測,2013,10（5）:291-294.

[7]劉龍梅,孫玉龍,李 蕾,等.抗菌藥物專項整治對醫院抗菌藥物使用影響分析[J].中國藥業,2013,22（2）:86-87.