體外授精-胚胎移植后早期自然流產相關因素分析

符免艾，李 娟，冼梅蘭，張云霞

（1.海南省農墾總醫院生殖科，海南 海口 571100；2.海南醫學院，海南 海口 571199；3.海南醫學院生物化學教研室，海南 海口 571100）

體外授精-胚胎移植后早期自然流產相關因素分析

符免艾1，李 娟1，冼梅蘭2，張云霞3

（1.海南省農墾總醫院生殖科，海南 海口 571100；2.海南醫學院，海南 海口 571199；3.海南醫學院生物化學教研室，海南 海口 571100）

目的探討輔助生殖技術(ART)治療后流產的發生率及其相關因素。方法回顧性分析2009年1月至2012年6月在本中心行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)治療后妊娠的166例孕婦的臨床資料，根據是否自然流產分為流產組(n=35)和對照組(n=131)，比較兩組患者年齡、不孕年限、基礎內分泌、促性腺激素使用天數(Gn天數)，促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個數、受精方式、內膜厚度等的差異，分析可能影響妊娠結局的因素。結果流產組患者年齡較對照組高，促排卵藥物(Gn)使用總量多于對照組,基礎FSH水平高于對照組，獲卵數低于對照組，上述指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組的不孕年限、內膜厚度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，單精子卵胞漿內顯微注射(ICSI)組中流產率低于IVF組流產率，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論引起IVF-ET早期妊娠丟失的原因復雜，可能與患者年齡、基礎FSH水平、Gn總量等因素相關。

體外受精-胚胎移植；流產；相關因素

以體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為代表的輔助生殖技術(Assisted reproductive technology，ART)的發展和日趨成熟為不孕不育患者的治療及成功分娩帶來了希望，然而在IVF-ET的實施過程中，居高不下的自然流產率(40%～70%)成為限制患者成功妊娠的重要原因[1-2]。探討自然流產的影響因素，提高對其發生的預防能力，對提高ART成功率具有非常重要的臨床意義。本文對近年來在我院生殖中心進行ART的患者資料進行回顧性性分析，以探討引發該群體自然流產的因素，為臨床ART成功率的提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年6月在我院生殖醫學中心接受ART治療的患者166例，所有患者胚胎移植后35 d經超聲檢查宮內有孕囊并確定為妊娠狀態。將166例患者按其妊娠結局分為流產組(35例)和對照組(131例)，早期自然流產組均經臨床病史、體檢、B超證實孕12周前胚胎停止發育；對照組為妊娠12周以上及分娩者。所有患者助孕治療前均經子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡或超聲檢查等排除子宮畸形、子宮內膜異常，無支原體、衣原體感染，所有單精子卵胞漿內顯微注射(Intracytoplasmicsperm injection，ICSI)者夫婦染色體正常。

1.2 方法 用達菲林黃體中期長方案降調節，用高純FSH(麗珠集團)或基因重組FSH(Gonal-F，Semno)和國產hMG(麗珠集團)誘發排卵。至1～2個主導卵泡直徑≥18 mm時注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)6 000～10 000 U(麗珠集團)，36 h左右取卵行IVF或ICSI受精，于取卵后第3天選取優質胚胎移植(移植胚胎數目≤3)，自取卵日開始每日肌注黃體酮60～80 mg行黃體期支持，繼續妊娠者黃體支持至孕10～12周。

1.3 觀察指標 包括年齡、不孕年限、基礎內分泌、促性腺激素使用天數(Gn天數)、促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個數、受精方式、內膜厚度等指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 流產組與對照組的臨床資料比較 兩組患者的不孕年限、基礎促黃體生成素(LH)、基礎雌二醇(E2)、基礎泌乳素(PRL)、基礎睪酮(T)、促性腺激素(Gn)天數、取卵日內膜厚度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但平均年齡、基礎卵泡刺激素(FSH)、Gn量、獲卵數比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 流產組與對照組的一般情況比較()

表1 流產組與對照組的一般情況比較()

注：基礎FSH：卵泡刺激素(FSH)；LH：促黃體生成素(LH)；E2：雌二醇(E2)；PRL：泌乳素(PRL)；T：睪酮(T)。

組別流產組(n=35)對照組(n=131) t值P值年齡(歲) 33.77±5.43 31.43±4.38 2.66 0.009年限(年) 5.11±4.19 4.97±3.65 0.202 0.84基礎FSH(mIU/ml) 8.41±3.47 6.86±2.41 3.04 0.003基礎LH(mIU/ml) 4.98±2.37 4.56±2.30 0.959 0.339基礎E2(pg/ml) 38.30±10.86 43.36±17.35 -1.636 0.104 PRL(ng/ml) 19.74±17.70 17.62±12.59 0.79 0.431 T(ng/dl) 30.55±14.97 28.73±18.92 0.369 0.713

表2 流產組與對照組的IVF-ET相關指標比較()

表2 流產組與對照組的IVF-ET相關指標比較()

流產組對照組t值P值10.46±1.72 10.05±1.60 1.331 0.185 34.17±10.96 28.93±8.95 2.93 0.004 11.49±3.39 11.65±2.83 -0.289 0.773 10±5.92 12.99±6.76 -2.384 0.018

2.2 凍胚復蘇移植對早期流產的影響 166例臨床妊娠周期中發生流產35例，流產率為21.08%。新鮮周期臨床妊娠135例，其中28例流產(流產率為20.74%)；凍胚復蘇移植(F-ET)臨床妊娠31例，其中流產7例(流產率22.58%)。新鮮周期與凍胚復蘇周期流產率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 不同操作方式對早期流產的影響 166例中行ICSI 82例、行IVF 84例，ICSI中流產率為14.63%(12/82)，IVF流產率為27.38%(23/84)，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

ART妊娠早期流產的發生成為輔助生殖技術成功率的重要限制因素。Wang等[3]報道ART治療與正常人群相對自然流產風險系數1.2倍。本研究分析了我院近3年生殖科的病例166例，發現早期自然流產率達到21.08%以上，高于報道的數據。患者年齡、不孕年限、基礎內分泌、促性腺激素使用天數(Gn天數)、促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個數、受精方式、內膜厚度等因素對流產可產生不同程度的影響。

3.1 年齡與流產 大約50%的IVF-ET女性年齡超過34歲，有19%的婦女年齡超過40歲[4]，因而進行IVF治療的女性往往錯過了最佳生育年齡。本研究顯示早期流產組患者平均年齡[(33.77±5.43)歲]比對照組的[(31.43±4.38)歲]高，差異有統計學意義。作為高齡婦女，自然流產率較高的原因主要是子宮內膜容受性下降。究其原因，主要是由于子宮內膜在形態和功能上發生了一系列的改變，如在形態上出現膠原含量增加，基質細胞組織中DNA含量以及內膜細胞中雌激素受體減少，子宮血流量和可產生蛻膜的容積也減少等，這些形態和功能上的改變均可對胚胎種植產生負面影響。

3.2 凍胚復蘇移植、ICSI技術與流產 從理論上說，凍融胚胎經歷了冷凍和復蘇的過程，存在著卵裂球溶解、凋亡的風險。如部分卵裂球存活減少了移植時胚胎的細胞數目，同時壞死卵裂球釋放的物質可能影響胚胎的發育潛能，凍融胚胎的種植潛能要下降。但本組臨床資料顯示，凍胚復蘇周期與新鮮周期相比，自然流產發病率差異無統計學意義，與文獻報道相似[5]，提示凍胚復蘇移植不會明顯增加流產等不良妊娠結局，說明冷凍胚胎復蘇移植是一項安全有效的輔助生育治療措施。

ICSI是治療男性嚴重少、弱、畸形精子癥或梗阻性無精子癥引起不育的重要方法，也是常規IVF受精失敗的補救措施，有研究認為ICSI治療可能同時存在精子本身染色體異常率高和其操作可能損害卵子中紡錘體連接的微絲系統的雙重危險因素，使胚胎非整倍體增高導致流產率增加[6]。但目前關于ICSI操作是否影響早期流產尚無定論。一旦妊娠，可能對流產的發生并無太大影響，但后代的安全性還需得到關注。本組臨床資料顯示ICSI治療的流產率低于1VF的流產率，糾正年齡因素后兩者相仿，與李柳銘等[7]研究相似。

3.3 超促排卵藥物與流產 促排卵治療是否影響流產率一直受到關注。Zhivkova等[8]在研究中發現胚胎非整倍體形成與超排卵藥物劑量相關，繼續體外培養獲得的優質胚胎數量減少。在COH過程中，由于使用大劑量的超排卵藥物，卵子的自然選擇受到影響，生長卵泡暴露于較高的雌激素水平中，因此超促排卵本身可能通過影響卵子及胚胎質量和子宮內膜的功能而導致流產。本研究顯示早期流產組患者Gn總量[(34.17±10.96)支]高于對照組[(28.93±8.95)支]，且差異有統計學意義，與文獻報道[7]相符。因此，在ART治療中，臨床醫生應正確規范使用促排卵方案，延遲Gn啟動時間，通過內源性LH分泌逐漸恢復，減少Gn應用時間和劑量，改善卵泡質量和內膜的作用而使臨床妊娠成功率顯著提高，達到降低流產率的目的。

總之，IVF-ET早期自然流產的原因是多方面的，孕婦的年齡、激素水平及子宮內膜的容受性都可能會成為其影響因素。自然流產作為ART的常見并發癥，是孕婦的不幸，但從某種意義上說，也是人類優勝劣汰的選擇方式之一，人類可能正是通過妊娠后較高的流產率這一方式對高遺傳風險的胚胎進行自然淘汰，減少畸形兒的出生。目前對IVF-ET后高流產率的認識還很局限，從遺傳角度進一步研究自然流產的機制，提高人類對胚胎種植及淘汰機制的認識，將對提高IVF-ET的成功率有重要的臨床意義。

[1]黎明鸞,許 琳,王一惠,等.體外受精-胚胎移植后宮內外同時妊娠10例臨床分析[J].海南醫學,2013,24(12):1821-1822.

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[5]羅小平,章漢旺.凍融技術的安全性回顧分析-復蘇胚胎與新鮮胚胎的對比研究[J].實用婦產科雜志,2008,24(3):171-174.

[6]Lathi RB,Milki AA.Rate of aneuploidy in miscarriages following in vitro fertilization and intraeytoplasmie sperm injection[J].Fertil Steril,2004,81(5):1270-1272.

[7]李柳銘,李慕軍,吳惠梅,等.輔助生殖中受精的方式與自然流產關系的探討[J].廣西醫學,2008,30(9):1295-1297.

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Analysis of the related factors for early spontaneous abortion after in vitro fertilization and embryo transfer.

FU Mian-ai1,LI Juan1,XIAN Mei-lan2,ZHANG Yun-xia3.

1.Reproductive Department,Hainan Agricultural Reclamation General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Clinical Medicine,Hainan Medical University,Haikou 571101,Hainan,CHINA;3.Department of Biochemistry,Hainan Medical University,Haikou 571101,Hainan,CHINAc

ObjectiveTo discuss the incidence of early spontaneous abortion and its related factors after assisted reproductive technology(ART).MethodsThe clinical data of 166 pregnant women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)from January 2009 to June 2012 in our department were retrospectively analyzed,which were divided into spontaneous abortion group(n=35,women suffered early spontaneous abortion)and the control group(n=131,women with successfully pregnancy).Difference of the age,infertility time,basic endocrine,days of using Gonadoropin(Gn Days),the total amount of Gonadotropin(total amount of Gn),the number of retrieved oocytes,fertilization method,the intimal thickness were compared between the two groups.The related factors affecting the pregnancy outcome were analyzed.ResultsCompared with the control group,the average age of the patients in spontaneous abortion group were significantly higher,the total amount of Gn significantly more,the level of FSH was significantly higher,the number of retrieved oocyte was significantly less,all with statistically significant dif-ference(P＜0.05).The infertility time and the endometrium thickness showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The abortion frequency treated by intacytoplamicsperm injection(ICSI)were significantly lower than that treated by IVF(P＜0.05).ConclusionThe factors that effect early abortion after IVF-ET are complex,which might include age,basic FSH level,and the total amount of Gn.

In vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET);Abortion;Related factors

R714.21

A

1003—6350（2014）24—3637—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1418

2014-04-27)

海南省衛生廳科研項目（編號：瓊衛2013自籌-20）

張云霞。E-mail：358985114@qq.com