腹膜透析與血液透析治療終末期腎病臨床療效比較

邢 安，張 紅，吳文武，花日紅，吳丹萍

(無為縣人民醫院內五科，安徽 無為 238300)

腹膜透析與血液透析治療終末期腎病臨床療效比較

邢 安，張 紅，吳文武，花日紅，吳丹萍

(無為縣人民醫院內五科，安徽 無為 238300)

目的觀察腹膜透析與血液透析治療終末期腎病的臨床效果及相關并發癥，為個體化治療提供參考。方法選取2012年2月至2013年6月我院收治的140例透析患者為研究對象，按照透析方式不同將52例患者納入腹膜透析組(CAPD組)，88例患者納入血液透析組(HD組)，比較兩組患者透析前后的體重、尿量、血壓、腎功能、血脂等臨床指標以及相關并發癥發生率。結果末次隨訪時間為2014年2月，兩組患者的體重、血鉀、血糖、血脂等指標無顯著變化，而腎小球濾過率(GFR)、總蛋白、白蛋白水平等部分指標較治療前有所改善，且兩組腎小球濾過率(GFR)差異明顯。兩組患者透析前均存在不同程度的低蛋白血癥，HD組血漿白蛋白水平較透析前顯著性升高(P＜0.05)，而CAPD組白蛋白水平降低(P＜0.05)，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。與透析前比較，HD組尿量顯著降低(P＜0.05)，CAPD組無明顯改變(P＞0.05)，兩組透析后尿量差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓均較透析前下降，但CAPD組收縮壓下降較HD組顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者的貧血癥狀均得到改善，CAPD組血紅蛋白較HD組顯著增加，差異具有統計學意義(P＜0.05)；相對于HD組，CAPD組PTH水平較治療前有所下降，且顯著低于HD組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者病死率差異無統計學意義(P＞0.05)；HD組5例患者轉為腹膜透析治療，CAPD組1例轉血液透析治療；HD組并發癥以內瘺阻塞、充血性心衰、高鉀血癥為主，CAPD組以腹膜炎多見，HD組不良事件發生率顯著高于CAPD組(P＜0.05)。結論CAPD可改善貧血、鈣磷代謝紊亂，不足在于感染率較高；HD優勢在于可改善GFR，糾正低蛋白血癥，不足在于心血管并發癥，內瘺阻塞率較高。兩種透析方式各有優劣勢，應注重個體化治療。

腹膜透析；血液透析；終末期腎病；并發癥

自透析應用于治療終末期腎病(ESRD)以來，已經延長了許多患者的生命，但應選擇血液透析還是腹膜透析治療是困擾國內外臨床學者的難題之一，這與ESRD病因多樣/病情復雜以及兩種透析相關并發癥有關，選擇合理、有效的替代治療方式是提高ESRD患者生活質量及遠期生存率的關鍵[1-2]。我科在腹膜透析及血液透析治療ESRD患者方面積累了一定的經驗，本文旨在觀察該兩種透析方法治療終末期腎病的臨床效果及相關并發癥，為個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年6月我院收治的140例透析患者為研究對象，入選患者完善相關檢查，均符合ESRD的診斷標準，腎小球濾過率(GFR)＜15 ml/min，需進行腎臟替代治療。按照透析方式不同將52例患者納入腹膜透析組(CAPD組)，88例患者納入血液透析組(HD組)。CAPD組男性27例，女性25例；年齡21～81歲，平均(53.1±11.5)歲；其中高血壓腎病2例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎41例，慢性間質性腎炎2例。HD組男性51例，女性37例；年齡41～73歲，平均(52.8±10.2)歲；其中高血壓腎病15例，糖尿病腎病24例，慢性腎小球腎炎39例，慢性間質性腎炎9例，梗阻性腎病1例。排除透析前血清白蛋白＜20 g/L等營養不良，合并心肌梗塞、腦出血等惡性心腦血管事件，合并腫瘤，治療期間轉為腎臟移植治療或死亡病例。兩組患者的年齡、性別、ESRD病因等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 HD組采用常規碳酸氫鹽血液透析方式，每周3次，每次4 h，根據個體實際情況調整超濾量以及超濾模式，治療7～21個月，中位時間為13個月。CAPD組采用美國百特雙聯雙袋系統及低鈣透析液，依據腹膜平衡試驗結果、腹透超濾量制定透析計劃，1.5%～2.5%葡萄糖袋裝透析液，2 000 ml/次，4次/d，根據超濾情況、腹膜平衡試驗(PET)檢查適當調整透析方案，治療7～22個月，中位數時間為12個月。兩組患者透析期間均控制血壓、血糖，補充葉酸、鐵劑、鈣劑、左卡尼汀、促紅細胞生成素、活性維生素D等。

1.3 評價標準 觀察兩組患者透析前、后的肝功能、腎功能、心電圖、心臟彩超等相關臨床指標變化，包括血壓、體重、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血脂、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等。記錄透析過程中出現的心、腦血管事件、感染等相關并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件對相關數據進行分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 透析期間相關指標的比較 透析前，兩組患者的體重、尿量、血壓、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血脂、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、肝功能、腎功能等指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。末次隨訪時間為2014年2月，兩組患者體重、血鉀、血糖、血脂等指標無顯著變化，但肌酐、尿素氮、總蛋白、白蛋白水平等部分指標較治療前有所改善，且兩組透析1年后的GFR差異有統計學意義，見表1。經比較發現，兩組患者透析前均存在不同程度的低蛋白血癥，但HD組治療后血漿白蛋白水平較透析前顯著升高(t= 3.27，P＜0.05)，而CAPD組白蛋白水平降低(t=-3.15，P＜0.05)，治療后HD組白蛋白水平高于CAPD組，差異具有統計學意義(t=4.33，P＜0.05)。與透析前比較，HD組尿量顯著降低(t=4.51，P＜0.05)，CAPD組無明顯改變(t=1.02，P＞0.05)，兩組透析后尿量差異有統計學意義(t=3.72，P＜0.05)；兩組患者收縮壓、舒張壓均較透析前下降，但CAPD組收縮壓下降較HD組顯著(t=2.84，P＜0.05)，兩組患者的貧血癥狀均得到改善，CAPD組血紅蛋白較HD組顯著增加，差異有統計學意義(t= 4.36，P＜0.05)；相對于HD組，CAPD組PTH水平較治療前有所下降，顯著低于HD組(t=2.78，P＜0.05)。

表1 兩組患者透析前后臨床檢驗指標的比較()

表1 兩組患者透析前后臨床檢驗指標的比較()

注：組內比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa；RTH，甲狀旁腺激素。

體重(kg)尿量(ml)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) GFR(ml/min)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)血白蛋白(g/L)總蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L) K+(mmol/L)血磷(mmol/L) Ca2+(mmol/L) PTH(pg/ml)血糖(mmol/L) 62.6±6.9 874.0±201.8 163.4±18.1 90.8±9.9 8.2±1.0 770.2±164.7 24.1±3.7 5.8±0.9 1.8±0.3 28.5±2.5 50.3±2.9 72.5±9.3 4.7±1.2 2.07±0.35 1.8±0.3 696.3±72.9 7.2±1.0 61.1±6.0 370.0±177.6a156.8±17.4 88.4±16.6 6.5±1.0a650.1±118.7a20.2±3.2a5.9±0.9 2.0±0.3a24.7±3.1a55.1±3.1a87.4±9.9a4.6±0.9 1.86±0.31a2.1±0.3 614.7±63.9a6.9±0.9 63.3±7.6 895.8±245.3 166.3±25.8 89.7±8.9 8.2±1.0 790.5±168.8 24.2±4.5 5.9±0.7 1.9±0.3 28.8±3.0 49.8±3.3 70.7±8.6 4.7±1.1 2.00±0.25 1.8±0.3 688.9±71.1 7.2±1.0 60.3±6.8 784.8±354.6b144.7±18.7ab82.3±13.5ab7.8±1.21,2 668.6±113.3a21.1±2.51 6.2±0.91 2.1±0.31 33.2±3.3ab45.3±2.4ab86.9±10.3ab4.5±1.0 1.85±0.24a2.0±0.31 469.0±52.8ab6.9±0.9

2.2 兩組患者透析期間死亡率及不良反應發生率比較 CAPD組腎移植2例，死亡4例，1例轉為血液透析治療；HD組行腎移植3例，死亡3例，轉腹膜透析5例，兩組患者病死率差異無統計學意義(χ2= 0.68，P＞0.05)。HD組并發癥以內瘺阻塞、充血性心衰引起的心功能不全為主，CAPD組以腹膜炎為主。HD組不良事件發生率顯著高于CAPD組，差異具有統計學意義(χ2=4.59，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者透析期間不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

終末期腎病應根據患者的營養狀況、是否貧血、電解質平衡等選擇合理的透析方式，以免影響患者的生活質量及預后[3]。既往研究認為終末期腎病透析患者中營養不良較常見，10%～70%的HD、18%～51%的CAPD患者存在營養不良狀態，包括低蛋白血癥、貧血、電解質失衡等。本文旨在觀察該兩種透析方法治療終末期腎病的臨床效果及相關并發癥，為個體化治療提供參考。

3.1 血漿白蛋白水平 本研究中兩組患者透析前均存在不同程度的低蛋白血癥，經不同方式透析治療后，HD組患者血漿白蛋白水平顯著升高，而PD組血漿白蛋白水平降低，并顯著低于HD組，推測HD可能更有利于改善患者的低蛋白血癥，與其他學者報道相符[4]。這可能由于CAPD透析模式下腹膜透析液會引起腹部飽脹感有關，另外患者可從腹膜透析液中持續吸收葡萄糖，導致食欲降低，進食減少，加上腹透液中蛋白丟失，引起低蛋白血癥。

3.2 血紅蛋白水平 終末期腎病患者因各種因素引起促紅細胞生成素水平降低，機體紅細胞再生不足是腎性貧血的主要原因。本次研究發現CAPD組血紅蛋白較HD組顯著增加，提示CAPD透析模式可更好地改善腎性貧血。李慧凜等[5]以不同透析方式治療研究終末期糖尿病腎病的效果，認為CAPD在改善腎性貧血方面效果要優于HD。本研究結果與之相符，可能與HD透析期間需建立體外循環、抗凝等，引起意外失血，而CAPD可保護患者的殘余腎功能，更有效的清除中分子毒素，增加內源性促紅細胞生成素的合成等因素有關。

3.3 鈣磷代謝紊亂的改善 鈣磷代謝紊亂是維持性透析患者常見并發癥，主要表現為繼發性甲狀旁腺功能亢進、高磷、高鈣血癥以及骨營養不良、轉移性鈣化等。近年來大量臨床研究發現長期鈣磷代謝紊亂可增加心血管事件的風險，是引起患者死亡的主要并發癥之一[6-7]。PTH對心肌有直接毒性作用，高磷血癥是冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，高鈣血癥會引起終末期腎病患者血管鈣化。兩組患者治療期間均未出現電解質失衡，但CAPD組PTH水平較治療前下降，且顯著低于HD組。由于鈣、磷均為小分子物質，而PTH是中分子物質，因此CAPD有利于改善鈣磷代謝紊亂，可更好地清除中分子物質。

3.4 不良反應 HD組并發癥如心功能不全顯著高于CAPD組，提示HD容易出現心血管意外，可能與建立動靜脈內瘺增加了該組患者合并心血管疾病的風險，有報道認為40%左右的HD患者因心血管疾病反復住院，增加了家庭、社會的經濟負擔，影響了患者的生存質量。感染是引起終末期腎病患者死亡的另一個重要因素[8-9]，CAPD組以腹膜炎多見，HD組感染率較低，僅2例發生肺部感染，可能與透析接入設備引發感染有關。腹膜透析發生腹膜炎，這可能與該組患者無菌觀念差、不規范操作引起外源性感染有關。本研究中兩組患者的死亡率差異無統計學意義，可能與隨訪期間較短，且心功能不全、腦梗死、感染等事件均可影響患者死亡率，HD與CAPD對患者生存時間的影響有關，尚需進一步觀察。

CAPD組有1例轉為血液透析治療，HD組有5例轉腹膜透析。前者主要原因為腹透管功能障礙，出現導管移位，腹膜炎等，而更換為HD治療；后者主要原因為HD透析期間費用較高、生存質量降低[10-11]。國內對于終末期腎病透析方式的選擇尚無定論，我們認為應根據患者的實際情況，例如有無心血管疾病、有無低蛋白血癥、是否貧血、有無鈣磷代謝紊亂等情況，結合文化程度、家庭環境、主觀意愿等，選擇合理的透析方式，從而降低患者透析相關并發癥，提高生存質量，改善預后。

綜上所述，CAPD可改善貧血、鈣磷代謝紊亂，不足在于感染率較高；HD優勢在于糾正低蛋白血癥，不足在于心血管并發癥，總體感染率低，內瘺阻塞率較高。兩種透析方式各有優劣勢，應注重個體化治療。

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R692

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1003—6350（2014）24—3680—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1432

2014-04-23)

邢 安。E-mail：xinanhw@163.com