合理用藥監測系統結合綜合干預措施促進醫院合理用藥分析

王世冬，張治然，石 焱

（中國人民解放軍第210醫院藥劑科，遼寧 大連 116000）

近年來，隨著科學技術的進步，涌現出許多新藥，使疾病的治療水平有了顯著提高，與此同時，藥源性疾病也隨之增多[1]。接近30%的患者是死于不合理用藥而非疾病本身[2]，因此提高用藥水平、減少不合理用藥刻不容緩。我院應用的合理用藥監測系統（PASS）由四川美康醫藥軟件研究開發有限公司和美國First databank公司共同開發，可嵌入醫院信息管理系統，實現醫藥信息查詢和醫囑審查的功能，并以不同警示色提醒醫師重視監控結果[3]。但僅有警示不足以提升合理用藥水平，我院從2013年開始，以臨床藥師為主體，通過技術干預、行政干預等措施對治療用藥進行綜合干預。旨在通過分析干預前后我院門診處方的醫囑信息，了解綜合干預措施的作用與效果，以提高合理用藥水平，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

應用 PASS分別選取我院2012年 1月至 12月（干預前）和2013年1月至 12月（干預后）門診患者的處方 28 013張和29 310張，進行審查。

1．2 方法

利用PASS分析門診處方：運用PASS對門診處方進行實時審查，監測結果以黑燈、紅燈、橙燈、黃燈、藍燈顯示在每條醫囑前，然后結合臨床具體情況進行分析。黑燈為嚴重關注信號，表示該條醫囑的藥物使用在理論上是被禁止的，使用該藥物或按該方法使用本藥物或對該對象使用本藥物等可能發生致死性或嚴重危及生命的藥品不良反應；紅燈為高度關注信號，表示該條醫囑的藥物使用在理論上是不被推薦的或需謹慎的，如果使用則可能發生較嚴重的藥品不良反應事件[4]。

綜合干預措施：技術干預措施包括藥師定時抽查處方，利用PASS對患者醫囑進行分析，詳細記錄患者的基本信息和警示信息，及時就警示內容與醫師溝通并探討處理方案，提出合理的修改意見，跟蹤醫囑修改情況等，同時就發生頻率較高的警示向各所有醫生進行宣傳教育。行政干預措施包括將醫囑審查結果納入我院醫療質控考評，以每月警示醫囑發生次數（不包括已修改醫囑）為監控指標，給醫療質控打分，并與醫師獎金掛鉤。

評價標準：以黑燈警示和紅燈警示作為研究對象，主要統計2種顏色警示在干預前、后的總發生次數和總發生率，以及2012年和2013年各種不合理用藥類型中各色警示的發生次數和發生率。

1．3 統計學處理

應用 SPSS 17．0統計軟件，計數資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2012年和2013年不合理處方數、黑燈嚴重警告和紅燈高度關注警告發生率見表1?？梢姡C合干預后，不合理處方數量下降，黑燈和紅燈警示發生率均較干預前減少（P＜0．05）。干預前后，引起警示的類型變化不大，主要包括藥物相互作用、給藥途徑、藥物用法用量不合理及兒童用藥警示。

表1 干預前后門診處方不合理用藥警示燈情況[張（%）]

存在藥物相互作用：在2012年的1 693條不合理用藥醫囑中，抗菌藥物與雙歧桿菌四聯活菌片的聯合用藥是最突出的問題，干預后因存在藥物相互作用而被警示的處方數量大大降低（P ＜0．05）。見表 2。

給藥途徑：絕大部分不合理警示是由于醫師錄入醫囑時失誤造成，以紅燈警示為主，高錳酸鉀片、新癀片的發生次數較多（由于涉及藥物品種較分散，占比較小，表中不一一列舉）。發生此類失誤的原因多為醫師的責任心不強、工作不嚴謹，2013年我院通過行政干預手段，將醫師的獎金與工作情況掛鉤，此類警示數量大為減少（P ＜0．05）。見表 3。

藥物用法用量：在不合理用藥醫囑中，用法不合理多為存在配伍禁忌。通過一系列干預，2013年此類警示數量較2012年有很大減少（P＜0．05）。給藥劑量不合理的多為抗生素類藥物，包括頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、氧氟沙星注射液、五水頭孢唑林等。見表4。

表2 藥物相互作用監測情況

表3 給藥途徑警示情況

表4 藥物用法用量警示情況分析

兒童用藥：PASS系統對小于18歲的患者均默認為兒童，且根據患者年齡對醫囑中出現的不適合兒童使用的藥物作出提示。由于兒童的身體發育尚未完全，代謝功能與成人有很大差別，因此許多藥物都不適宜兒童使用。從表5可見，通過綜合干預措施，2013年兒童用藥警示出現黑燈的情況大幅度減少（P＜0．05）；但在某些特殊情況下，有些藥物對兒童并非絕對禁忌，因此仍存在少量黑燈或紅燈警示。

表5 兒童用藥警示情況

3 討論

PASS系統監測結果顯示，在紅、黑燈問題醫囑中，藥物相互作用警示最多，又以抗菌藥物與雙歧桿菌四聯活菌片的聯用最常見，這會使治療效果減弱。雷貝拉唑與多潘立酮的聯用也較為突出，前者是抑酸藥，會減低多潘立酮口服制劑的生物利用度，但又有文獻指出，兩者合用的效果優于單獨用藥[5]，因此聯用的確切療效仍需進一步探討。在給藥途徑監測中，絕大部分不合理提示是由于醫師錄醫囑時失誤造成的，其中最突出的問題是注射用胸腺肽和肝素鈉的給藥途徑，二者出現肌肉注射的情況較多，而兩者均不適宜肌肉注射，肝素鈉肌肉注射甚至引發局部血腫[6－7]。對問題處方的藥物用法用量進行分析，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉最常見，如某醫師開具處方中，每次6 g，每天注射1次，單次劑量明顯超量而給藥次數不足。該藥為時間依賴性抗菌藥物，需12 h注射1次才能維持體內血藥濃度，應每日2次[8]。醫師對兒童用藥應特別謹慎。左氧氟沙星是喹諾酮類藥物，傳統認為將其用于幼齡兒童可致關節病變，產生永久性損害，但左氧氟沙星滴眼液及左氧氟沙星滴耳液由于是外用制劑，吸收極少，因此可適當用于兒童[9]。

分析干預前、后數據可以看出，我院臨床藥師的技術干預工作取得了顯著成效，臨床醫師對藥師提出的問題非常重視，且能積極采納合理的用藥建議，使警示醫囑的發生率顯著降低。而行政干預通過政治和經濟手段，充分調動醫師的主觀能動性，提高其工作的責任感，使失誤型不合理醫囑的數量大大減少，表明從思想上對醫師用藥進行干預也非常必要。

總結PASS綜合干預模式，筆者發現尚存在一些不足之處，即PASS中新藥資料較少、更新滯后，警示信息的合理性和實用性有待進一步加強；PASS智能化程度不高，綜合處理患者信息的能力較差，不能因人而異地判斷警示信息的合理性，需要藥師結合臨床信息加以權衡；藥師干預工作的效率尚有待提高，應充分應用信息化技術手段，通過醫院內網系統就發生頻率較高的警示醫囑進行通報，對最新的藥學信息和用藥規范進行宣傳和教育[10]。

總之，我院PASS的應用為監督不合理用藥現象提供了新途徑和手段，而綜合干預措施則將技術和行政手段有機結合起來，協同管理，形成了規范化、制度化的管理方式，減少了醫師選藥用藥的隨意性，降低了藥源性疾病的發生率，有助于促進合理用藥水平的提高。

參考文獻：

[1]周名勝．我國醫藥產業發展現狀及趨勢[N]．醫藥經濟報，2013－11－04．

[2]艾 莉，劉立亞．社區老年人安全用藥情況調查與建議[J]．解放軍護理雜志，2009，26(1A)：19 －21．

[3]辛海莉．利用PASS系統對老年患者住院醫囑的審核與分析[J]．中國藥業，2008，17（24）：47．

[4]陳蘇寧，張三奇，唐 荔，等．利用PASS對臨床住院患者用藥醫囑的監測分析[J]．中國藥房，2009，17（3）：185 － 196．

[5]史素好．雷貝拉唑與多潘立酮聯合用藥治療胃食管反流病的療效觀察[J]．中國實用醫藥，2013（26）：161 －162．

[7]林 峰．低分子肝素鈉注射液臨床應用概述[J]．海峽藥學，2008，20（7）：106 － 108．

[8]張冬琴．注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應報告[J]．中國處方藥，2014，12（4）：35．

[9]田 強，權菊香，趙 桂．氧氟沙星與左氧氟沙星不良反應個案調查與分析[J]．中國臨床藥理學雜志，2012，28（8）：614 －617．

[10]王 堯，潘永輝．臨床藥師對臨床不合理用藥的藥學干預與分析 [J]．中外醫療，2014，33（1）：96．