冷沉淀治療腦外傷后血凝功能障礙患者34例臨床研究

冉 毅，程 強，熊海兵

（重慶市巴南區人民醫院神經外科，重慶 401320）

腦外傷尤其是重型腦外傷，是神經外科臨床的急重癥，病情復雜多變，治療難度大，預后差。凝血功能紊亂是腦外傷后的重要并發癥之一，發病率為3%～64%，是導致繼發性出血的重要原因，嚴重影響患者的預后[1]。研究表明，腦外傷早期創傷后受損腦組織異常釋放凝血物質及應激反應是腦外傷后凝血功能紊亂的主要原因[2]。腦外傷后超早期常處于高凝狀態及纖溶亢進狀態，逐漸發展為局部，甚至全身彌漫性血管內凝血（DIC）[2]。冷沉淀里含有濃縮的凝血因子及纖維蛋白，對腦外傷后凝血功能障礙有預防作用。本研究選取了64例腦外傷伴急性期凝血功能障礙患者，統計并分析各項凝血指標及創傷后進展性腦出血的發生率及預后。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年1月至11月經CT證實有腦挫裂傷并伴有凝血功能障礙的腦外傷患者64例，排除其他部位的嚴重創傷出血患者及原發性凝血功能障礙患者。其中男36例，女28例；60～80歲 24例，40～60歲 29例，小于 40歲 11例；車禍傷 39例，跌倒傷17例，其他傷8例。將64例患者于入院時隨機分為治療組34例和對照組30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者根據腦外傷診療標準隨訪頭顱CT，有手術指征患者行手術治療，無手術指征患者予止血、脫水、護胃、營養神經、預防癲癇及對癥治療。對照組患者給予以上治療措施，治療組患者在此基礎上加用冷沉淀止血，每次輸4 U，每6～8 h輸1次，根據病情輸冷沉淀1～3次。于最后一次輸冷沉淀后24 h復查凝血指標，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、D－二聚體。定義入院后復查的頭顱CT較入院時頭顱CT腦出血增加為進展性腦出血。預后標準以國際格拉斯哥預后評分（GOS）為準。統計兩組患者進展性腦出血的發病率及預后。

1．3 統計學處理

2 結果

兩組患者中，共有15例（23．44%）患者出現進展性腦出血，治療組 6例（17．65%），對照組 9例（30．00%），兩組發生率比較，差異有統計學意義（χ2＝4．851，P ＝0．028 ＜ 0．05）。治療組患者輸冷沉淀后凝血指標檢查結果有明顯改善，見表1。治療組的預后比對照組更好，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表1 治療組患者使用冷沉淀前后凝血指標比較（，n＝34）

表1 治療組患者使用冷沉淀前后凝血指標比較（，n＝34）

指標APTT （s）PT（s）TT（s）D － 二聚體（mg／L）使用前43．09 ± 4．57 16．73 ± 2．48 19．14 ± 1．33 2．92 ± 1．04使用后42．18 ± 3．74 15．65 ± 1．79 17．19 ± 2．15 2．85 ± 1．09 t值2．83 4．04 9．11 0．19 P值0．01 0．00 0．00 0．85

表2 兩組患者預后比較[例（%）]

3 討論

腦外傷的發病率居外傷發病率的第2位，但死、殘率則居首位[3]。腦外傷后顱內出血是最主要的繼發性腦損傷。凝血功能障礙在腦外傷后繼發腦損傷中起重要作用。創傷后腦組織會釋放大量的組織因子（凝血激酶），啟動凝血機制，形成血液高凝狀態，從而形成繼發性纖溶亢進。異常的高凝狀態可能會導致局部微血栓的形成，加重腦損傷。凝血和纖溶的病程過程中會過度消耗凝血物質，在受傷組織局部甚至全身形成彌漫性血管內凝血，造成凝血功能障礙，加重腦外傷后繼發性腦出血。存在凝血功能障礙患者的預后更差。凝血指標可用于評估患者的預后，而D－二聚體水平與患者死亡率呈正相關[4]。

止血藥可阻斷以上病理過程，是腦外傷的主要治療藥物之一，臨床最常用的凝血酶和抗纖溶藥兩種止血藥物酶。曾有學者建議，對于重型腦外傷患者，早期應用抗纖溶藥物應慎重[5]。Williams－Johnson等[6]眾多學者組織了一項由274家醫院參與、涉及20 211例外傷患者的多中心隨機對照研究，結果顯示，早期應用氨甲環酸能減少外傷性腦損傷伴出血患者的死亡率。氨甲環酸有抗纖溶作用，能減少凝血－纖溶對凝血因子的消耗，有確切的止血作用[7]。冷沉淀作為一種特殊的止血藥，也被廣泛應用于各種嚴重創傷和特殊手術的患者[8－9]。冷沉淀含有濃縮的纖維連結蛋白(Fn)、纖維蛋白原及多種凝血因子（因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅱ，V，X等）。冷沉淀能補充腦外傷后凝血－纖溶過程造成的凝血因子消耗，對于凝血功能障礙，尤其凝血因子過度消耗的患者，能發揮氨甲環酸不能替代的作用。而且，冷沉淀能增加纖維蛋白黏附，增強凝血效果。本研究結果顯示，對于伴凝血功能障礙的腦外傷患者，加用冷沉淀止血后進展性腦出血的發生率更小。

凝血指標中APTT主要反映內源性凝血系統狀況，PT主要反映外源性凝血系統狀況，TT是反映內、外源性凝血系統共同途徑的指標，主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間。D－二聚體是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性纖溶過程標志物。D－二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，是臨床最常用的纖溶系統激活的分子標志物。本研究結果顯示，在輸冷沉淀后，患者 APTT，PT，TT都明顯下降，效果顯著；而D－二聚體水平的變化差異無統計學意義，說明冷沉淀對抗纖溶的作用不明確。可以推斷，冷沉淀只能起輔助止血的作用，不能代替氨甲環酸等抗纖溶藥物。

凝血指標是評價預后的一項重要指標[10]。對于有凝血功能障礙的患者，應密切觀察病情變化，積極復查頭顱CT，同時對凝血異常患者應早期干預。有人提出，腦外傷后早期應用抗凝藥物可能會緩解早期的高凝狀態，但可能會增加顱內出血的風險。目前對于早期抗凝的療效及方法，尚未見確切的研究報道。

綜上所述，冷沉淀可有效補充腦外傷后凝血－纖溶造成的凝血因子消耗，改善凝血功能障礙，能發揮輔助止血的效果，減少進展性腦出血的發生，最終改善預后。

參考文獻：

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