百普力腸內營養對結直腸疾病術后患者吻合口瘺風險的影響

王開蓮

（四川省成都市第五人民醫院胃腸外科，四川 成都 610000）

腸內營養（EN）是指經過胃腸提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，包括口服、經鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃空腸造瘺管等營養輸入途徑，現已廣泛應用于急慢性胰腺炎、大型胃腸手術及危重患者[1－3]。近年來，有少量結直腸手術后早期應用腸內營養的文獻報道，但由于可能影響結直腸術后消化道遠端腸吻合而存在一定爭議。百普力是一種以短肽鏈乳清蛋白、植物油、中鏈三酰甘油和麥芽糖胡精為基本成分的液體管飼要素膳，是近年來新開發的一種腸內營養制劑，具有多種獨特的優勢。為探討該藥物在結直腸疾病術后的臨床應用價值，筆者所在科室觀察了腸內營養對結直腸疾病患者術后營養狀況、胃腸功能恢復及并發癥發生情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2009年5月至2012年9月我院收治的結直腸手術患者64例，均行結、直腸切除術，排除合并胃腸道梗阻、肝、腎功能障礙、代謝性疾病患者。其中男39例，女25例；年齡31～74歲，平均（55．25±9．81）歲；原發病為直腸癌 33例，右半結腸癌 17例，乙狀結腸癌12例，潰瘍性結腸炎2例。按隨機數字表法分為治療組和對照組，各32例。兩組患者的性別、年齡、原發疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組患者術后采用腸外營養方式，經外周靜脈提供。丙氨酰谷氨酰胺注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字H20065494，規格為 50 mL ∶10 g）1．5 ～2．0 mL ／(kg·d），應用5%葡萄糖注射液稀釋，最大濃度不超過3．5%靜脈滴注，同時補充氯化鉀、胰島素及多種維生素、微量元素。每天補充氮量控制在0．13 ～0．19 g／（kg·d），熱量為 17 ～25 卡 ／（kg·d），其中白蛋白熱量為50%。連續用7 d。

治療組患者術后采用腸內營養方式，經鼻腸管提供。術后第1天經鼻腸管滴入500 L 5%葡萄糖溶液。第2天后給予百普力腸內營養混懸液（紐迪希亞制藥＜無錫＞有限公司，國藥準字 H20010285，規格為 500 mL）500 mg／24 h，以后逐漸加量至1 000～2 000 mL／24 h，溫度為 37～38℃，經鼻腸管灌注，至術后第7天。腸內營養前應耐心向患者講解腸內營養的益處及成功的病例，以增強患者對腸內營養的信心。并向患者講解導管的安置方式和腸內營養管飼過程可能出現的問題、解決方法和應注意的事項。應注意營養液的保存和鼻腸管的清潔衛生，以防被污染。鼻腸管應及時清洗，每次灌注前應檢查導管是否通暢，是否進入空腸起始端。灌注時患者頭部抬高至少30°，避免營養液反流，且應注意營養液的溫度、滴速、用量。若有腹瀉可選用合適抗生素。若發現有瘺的跡象，應停止實施腸內營養。

1．3 觀察指標

治療前后檢測兩組患者外周血淋巴細胞計數、血清白蛋白、血漿前白蛋白，密切關注兩組患者術后排氣時間、排便時間及腹脹、腹瀉、吻合口瘺等不良反應發生情況。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。治療組患者有3例腸黏膜出現輕度充血、水腫現象，腸黏膜損傷發生率為9．68%。對照組患者有11例腸黏膜出現充血、水腫、顏色蒼白等現象，腸黏膜損傷發生率為34．38% 。兩組腸黏膜損傷比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。治療組患者中有1例術后第3天因有吻合口瘺跡象而退出試驗。術后第2天陸續有14例主訴有胃腸道不適反應，如惡心、嘔吐、腹脹，經管飼時適當抬高患者上身、減緩滴速等處理后癥狀均緩解，按計劃完成治療。有2例患者出現腹瀉，經使用抗生素后緩解完成治療。對照組患者中有3例出現吻合口瘺跡象，經處理后按計劃完成治療。有1例肝功能損害，2例靜脈炎，4例出現電解質紊亂，均經相應處理后完成治療。

表1 兩組患者術后體重及營養狀況比較()

表1 兩組患者術后體重及營養狀況比較()

注：與對照組比較， P＜0．05。下表同。

組別治療組（n＝32）對照組（n＝32）體重（kg）58．39 ± 7．14 53．42 ± 6．96血漿前白蛋白(mg／L)234．62 ± 28．83 212．73 ± 21．69淋巴細胞（×109）1．68 ± 0．47 1．43 ± 0．51血清白蛋白（g／L）34．56 ± 3．10 32．49 ± 2．85

表2 兩組患者術后腸道功能恢復情況比較()

表2 兩組患者術后腸道功能恢復情況比較()

組別治療組（n＝32）對照組（n＝32）肛門排氣時間（h）57．93 ± 14．67 85．57 ± 17．36排便時間（h）103．56 ± 27．49 132．70 ± 30．55平均住院時間（d）16．69 ± 4．68 18．45 ± 5．37

3 討論

消化道疾病患者，尤其是消化道腫瘤，多伴胃腸功能紊亂，營養素攝入不足，因此多有不同程度的免疫功能低下和營養不良。同時手術創傷作為一種強烈應激刺激源，從而使皮質醇分泌增加，促進機體呈高分解代謝狀態，水鈉潴留，葡萄糖耐量降低伴負氮平衡，更進一步的降低機體營養不足和免疫功能降低。再加上患者術后胃腸功能未能恢復，需要禁食，加重了患者術后營養不良，甚至導致腸黏膜水腫和萎縮[4－5]。

目前，臨床常選用靜脈腸外營養。但長期腸外營養可導致腸黏膜通透性增加、萎縮，細菌移位，同時還可誘發膽汁瘀積，損害肝功能[6－7]。早期腸內營養能維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，減少腸道菌群移位，維護腸道黏膜屏障功能，從而降低感染性并發癥的發生率[8－9]。腸內營養還能刺激消化道功能，促進胃腸蠕動、膽囊收縮，減少肝膽并發癥的發生，更有利于機體免疫功能的恢復[10]。

外周淋巴細胞計數是機體免疫功能狀態的重要指標。血漿前白蛋白是反映肝臟蛋白質合成功能的重要指標。血清白蛋白是營養支持中期療效的重要指標。本試驗中，治療組應用了早期腸內營養，對照組應用了腸外營養，觀察發現治療組外周血淋巴細胞計數、血漿前白蛋白、血清白蛋白均較對照組顯著提高（P＜0．05），表明早期腸內營養能改善直結腸疾病患者術后營養不良狀態，調節免疫功能。

本試驗結果還顯示，治療組僅有3例腸黏膜有輕度充血水腫，對照組有11例腸黏膜充血水腫，甚至出現萎縮。同時，治療組患者肛門排氣時間、排便時間、平均住院時間均較對照組顯著縮短。兩組腸黏膜損傷發生率、肛門排氣時間、排便時間、平均住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結果表明，腸內營養有助于維護腸道黏膜屏障功能，維持腸黏膜細胞結構與功能，促進腸道功能恢復，縮短住院時間。

治療組患者中有1例因有吻合口瘺跡象不適宜實施腸內營養支持治療而退出試驗，術后第2天陸續有14例主訴有胃腸道不適反應，如惡心、嘔吐、腹脹，經管飼時適當抬高患者上身、減緩滴速等處理后癥狀均緩解，按計劃完成治療。有2例患者出現腹瀉，經使用抗生素后緩解完成治療。與對照組比較，治療組患者吻合口瘺發生率無統計學差異。有學者認為，過早進食和排便，不利于吻合口的愈合，增加瘺的發生率[11]。本組研究發現，早期腸內營養并未增加吻合口瘺風險。但治療組惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸反應發生率明顯高于對照組，而加強護理有助于胃腸道反應的減少和緩解。

綜上所述，結直腸疾病術后早期腸內營養能有效改善患者術后營養不良狀態，且有助于維持腸道黏膜屏障功能，減少腸黏膜損害，促進腸道功能恢復，縮短住院時間，并不會增加吻合口瘺的風險。但腸內營養患者胃腸道反應發生率較腸外營養患者顯著增加。在營養支持過程中應加強護理工作，應嚴格控制腸內營養操作程序，以減少和緩解不良反應的發生。

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