空心釘鎖定板與加壓空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折療效對比

葉永杰，王秀敏，銀 毅，蘇 登，王志強，陽 波

（四川省遂寧市中心醫院骨科，四川 遂寧 629000）

隨著現代工業和交通運輸業的快速發展，高能量損傷越來越多，青壯年股骨頸骨折的發生率也逐年上升，臨床常采用傳統加壓空心螺釘治療，療效確切，但易出現內固定松動、空心釘退釘現象[1]，導致內固定失敗，在二次取出內固定時常取出困難[2]。筆者于2009年1月至2012年8月采用股骨頸骨折空心釘鎖定鋼板（大博醫療提供）治療25例青壯年股骨頸骨折患者，同期采用傳統三枚空心螺釘內固定治療32例此類患者，并比較兩者的近期臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2009年1月至2012年8月收治的青壯年股骨頸骨折患者57例，年齡17～59歲；單純股骨頸骨折，不伴或伴有其他肢體簡單骨折；骨質正常，非病理性骨折；傷后3 d內入院，且在傷后1周內手術治療；患者置入內固定及骨折愈合后取出內固定均在本院完成，資料完整。均排除年齡大于59歲或小于17歲者，嚴重的多發骨折、合并骨盆骨折或同側股骨骨折者，合并顱腦、胸腹部等損傷者，有嚴重內科疾病者，病理性骨折者，手術時間超過傷后1周或采取保守治療者。隨機分為空心釘鎖定鋼板組(A組）25例，其中男 16例，女 9例；年齡 17～54歲，平均 36．4歲；GardenⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型分別為 1，4，11，9例；合并其他肢體簡單骨折 6例。加壓空心螺釘組(B組）32例，其中男20例，女 12例；年齡21～59 歲，平均 39．6 歲；Garden Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型分別為 3，6，13，10例；合并其他肢體簡單骨折2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0．05），具有可比性，詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 治療方法

所有病例均在入院后48 h內完成心電圖、胸片、骨盆正位片、股骨頸正側位片等術前常規檢查，入院3～7 d安排手術。手術在牽引手術床上進行，對于合并其他部位骨折者一般先處理股骨頸骨折，合并同側脛骨骨折者因影響下肢牽引而先行處理。患者平臥位，健肢外展 700，采用 Leadbetter′s法閉合復位[3]，將患肢屈髖屈膝90°，股骨干稍內收位沿大腿軸線行手法牽引，然后逐漸外旋、外展患肢，緩慢環形回至中立位并輕度內旋，持續牽引下C型臂透視股骨頸正側位片，確定骨折復位良好后，維持患肢有效牽引，常規消毒鋪巾，A組從體表大轉子頂點處向下做縱形切口，約6～8 cm，切開髂脛束及股外側肌，達股骨上端，向股骨頸鉆入導針，透視確定定位導針位置在股骨頸內，在克氏針上套上股骨頸空心釘鎖定鋼板，然后分別鉆入另2枚導針，再次透視無誤后，將空心鉆套入導針鉆孔，選擇合適長度的鎖定空心螺釘擰緊，最后鉆入鎖定鋼板最下方的穩定釘。B組全部采取閉合穿釘固定。所有手術均不放創腔引流管，常規使用抗生素24 h，術后3周內患肢穿防旋鞋，術后24 h開始股四頭肌收縮鍛煉及小腿主動活動，術后第2天開始活動患髖，要求臥床6～8周后非負重下床活動。

1．3 隨訪指標

所有患者均采取門診隨訪和電話隨訪的方式，術后第1，2，3，6，9，12個月進行拍X線攝片檢查，了解骨折有無復位丟失、內固定松動情況及骨折愈合程度，根據隨訪復查情況決定負重行走時間，負重由扶雙拐逐漸過渡到完全負重。

1．4 統計學處理

2 結果

57例患者隨訪時間12～54個月，平均26．5個月。傷口均一期愈合，未出現傷口感染、深靜脈血栓等近期并發癥。B組出現10例內固定松動退釘，骨折愈合后二次手術取內固定時，有7例取出困難，其中2例患者部分內固定物殘留。A組有2例退釘，二次取內固定手術均順利。兩組在內固定松動、退釘率及再次手術難易程度方面比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。詳見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后12個月Harris功能評分、術后并發癥發生率比較

3 討論

青壯年股骨頸骨折通常由高能量損傷所致，多伴有合并傷，其股骨頭壞死和骨折不愈合發生率高[4]。早期診斷、早期治療，骨折部位的解剖復位及堅強固定，是治療年輕患者股骨頸骨折的兩條金標準[5]，傳統三枚加壓空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折，雖有一定程度的骨折不愈合率及股骨頭壞死率，但已是目前公認的有效治療方式，并廣泛應用于臨床[6]。但其治療過程中存在的內固定松動、退釘，股骨頸短縮現象，在骨折愈合后二次手術取出內固定物時，經常遇到內固定物取出困難，可能不能完全取出而殘留體內，甚至由于強行取出而導致局部再骨折，給患者帶來更大傷害，這些問題在傳統加壓空心螺釘治療股骨頸骨折時均不能完全避免。

股骨頸空心釘鎖定板是將傳統加壓空心螺釘與股骨近端鎖定鋼板結合起來，股骨近端的解剖形狀預塑形設計，三枚空心鎖定螺釘設計成“品字形”，在股骨頸內呈多角度固定，構成幾何力學，可有效防止骨折的旋轉和移位[7－8]，能夠提供對抗 Pauwels′Ⅲ型骨折所承受的剪切力，鋼板最下方設計有1枚股骨干穩定釘，使鎖定鋼板與鎖定空心加壓螺釘和股骨干穩定釘一起，組成一個極其穩定的內固定系統，為股骨頸骨折提供了有效的固定。空心釘鎖定板中的空心釘由于與鋼板的鎖扣作用，減少了內固定松動、退釘的概率。在本組患者中僅有1例出現螺釘松動，明顯低于傳統加壓空心釘組的5例。由于內固定系統的穩定支撐作用，骨折斷端縱向嵌插移位發生率有所降低，減少了股骨頸短縮的程度。

鎖定鋼板的長度為5～6 cm，臨床可采取微創方式置入，手術切口一般在5～6 cm，較傳統加壓空心螺釘閉合穿釘的手術切口要大。本研究結果顯示，A組術中出血量與B組相比，差異有統計學意義，但A組平均失血量為75．5 mL，并未導致嚴重的創傷。鎖定螺釘的螺紋長度為25～50 mm，可滿足不同部位股骨頸骨折的需求。

術后并發癥的發生率及髖關節Harris評分是評價手術方式的重要指標。股骨頸骨折最棘手的兩大并發癥為骨折不愈合和股骨頭壞死，文獻報道閉合復位加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折股骨頭壞死發生率在20%左右[9]，本研究中B組的骨折不愈合、股骨頭壞死比率為15．63%，與文獻報道接近[10]，但其內固定松動、退釘現象明顯高于A組。A組中有2例患者引起高度重視，1例在術后半年時復查發現股骨頸斷端骨質明顯吸收，骨折線增寬，雖然股骨頸的長度得以維持，但骨折并未愈合，分析認為空心釘鎖定鋼板雖可提供骨折處良好的支撐力，但由于失去了骨折斷端的持續加壓作用，導致了骨折斷端明顯吸收，影響了骨折愈合。本治療組骨折不愈合、股骨頭壞死率為16．00%，并未因螺釘鎖定后失去骨折斷端縱向持續加壓作用而增加股骨頭壞死的概率。另1例在術后5個月時出現鎖定螺釘退釘情況，股骨頸骨折處嵌插短縮，同時伴有股骨頭壞死，仔細了解發現此患者并未按要求臥床休息，因早期負重仍可能導致釘板鎖定裝置失效而失去鎖定作用。

二次手術取出內置物的難易程度也是綜合評價股骨頸骨折治療方式優劣的參考指標之一。傳統三枚空心加壓螺釘治療股骨頸骨折，在骨折愈合后二次手術取內固定時，有時會遇到取出困難的情況，手術時間長，甚至可能出現內固定物無法取出，術中常用空心鉆等工具擴大空心釘周圍的骨質，增加了局部再骨折的風險[11－12]。而股骨頸空心釘鎖定鋼板治療組在骨折愈合后，二次取內固定時，手術均非常順利，無內固定取出困難的病例。

空心釘鎖定鋼板手術注意事項：1）閉合復位小切口置入鋼板。所有骨折在手術時均在牽引手術床上進行復位，通過C型臂透視股骨頸正側位片，以確定骨折復位滿意后，透視下鉆入導針，對于GardenⅣ型骨折，如果在閉合復位不良時，建議適當延長手術切口進行骨折復位，避免因骨折復位不良好導致骨折不愈合[13]。2）股骨頸空心釘鎖定鋼板設計的股骨頸需置入3枚鎖定螺釘，鋼板型號固定，無法調整螺釘的間距，如遇身材矮小患者，股骨頸直徑較細，將3枚鎖定螺釘全部置入，可能發生后側的1枚螺釘穿出股骨頸的情況，要求術前的 CT測量股骨頸直徑[14]。3）股骨頸空心釘鎖定鋼板無縱向加壓作用，在空心螺釘鎖定之前要先將骨折斷端加壓。一般先用拆分式墊片固定于鎖定孔上，擰緊螺釘使骨折端加壓，再去除墊片后鎖定螺釘，達到加壓鎖定的效果。

本研究尚存在一些局限性，股骨頸空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折是近幾年在臨床逐漸使用，與傳統空心釘相比缺乏大宗病例的療效觀察；其次在鋼板鎖定的設計上并無縱向加壓作用，術中采取的方法缺乏基礎研究的證據支持；本組患者隨訪時間較短，需長期隨訪，以觀察遠期效果。

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