2010年至2013年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢(shì)分析

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)是醫(yī)院感染的重要病原菌，也是近年來耐藥最嚴(yán)重的常見致病菌。為加強(qiáng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，筆者對(duì)2010年至2013年醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況及其對(duì)抗菌藥物敏感性趨勢(shì)進(jìn)行了分析和總結(jié)，為臨床早期治療與合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

所有病原菌均來自醫(yī)院2010年至2013期間住院和門診患者采集送檢的各種合格標(biāo)本。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)。儀器為西門子醫(yī)療診斷設(shè)備有限公司生產(chǎn)的微生物鑒定和藥物敏感性分析系統(tǒng)。送檢標(biāo)本采用微生物鑒定分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定；藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))分析按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)2000版進(jìn)行操作、結(jié)果判定和質(zhì)量控制。通過檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告、細(xì)菌分布、抗菌藥物敏感性趨勢(shì)進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

送檢標(biāo)本及鮑曼不動(dòng)桿菌檢出數(shù)量:送檢標(biāo)本數(shù)量包括同一患者多次送檢的所有標(biāo)本數(shù)，構(gòu)成比為當(dāng)年鮑曼不動(dòng)桿菌檢出數(shù)量占致病菌株總數(shù)的百分比，詳見表1。

檢出病區(qū)分布:檢出率為病區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌株數(shù)占其總檢出數(shù)的百分比，詳見表2。

表1 2010年至2013年送檢標(biāo)本數(shù)量及鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況比較

標(biāo)本來源:詳見表3。分泌物包括切口、口腔、眼、傷口分泌物。

對(duì)試驗(yàn)抗菌藥物敏感趨勢(shì):詳見表4。“S”為敏感。表中“-”則為檢驗(yàn)報(bào)告顯示可疑“N/R”，或藥物濃度低于有效抑菌/殺菌濃度而顯示空白。

耐藥情況比較:多重耐藥(NDR)是指對(duì)下列5類抗菌藥物中至少3類耐藥的菌株，包括抗假單胞菌頭孢菌等、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基苷類抗生素。廣泛耐藥(XDR)是指僅對(duì)1～2種治療有效的抗菌藥物(主要是替加環(huán)素和多黏菌素)敏感的菌株。全耐藥(PDR)是指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的菌株。因我院藥敏試驗(yàn)供測(cè)抗菌藥物試劑中沒有多黏菌素、替加環(huán)素，故將所有耐藥(R+空白)的菌株列為全耐藥(PDR)；將僅對(duì)1～2種抗菌藥物敏感(I/S)的菌株列為廣泛耐藥(XDR)；將對(duì)至少3類抗菌藥物耐藥的菌株列為多重耐藥(NDR)；其他列為敏感(S)，包括全敏感(S+I+空白)和S+空白+1～4種I/R(R在二類抗菌藥物以下)的藥敏報(bào)告；全敏感構(gòu)成比為占敏感(S)總數(shù)的百分比；ICU全耐藥構(gòu)成比為ICU全耐藥株數(shù)占全耐藥總數(shù)的百分比。結(jié)果見表5和表6。

表2 2010年至2013年鮑曼不動(dòng)桿菌菌株檢出病區(qū)分布

表3 2010年至2013年鮑曼不動(dòng)桿菌感染送檢標(biāo)本來源分布[例(%)]

2.2 分析

微生物檢驗(yàn)樣本送檢率逐年增長(zhǎng):隨著患者數(shù)的增加、醫(yī)院對(duì)抗菌藥物應(yīng)用管理的加強(qiáng)、臨床醫(yī)師針對(duì)病原菌使用抗菌藥物的意識(shí)提高，2010年至2013年醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率逐年上升，次年較上年分別增長(zhǎng)49.61%，53.70%，5.44%；送檢標(biāo)本男女比例分別為 1.91∶1，1.87∶1，1.87∶1，1.71∶1。根據(jù)全球范圍細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)峻、“超級(jí)細(xì)菌”出現(xiàn)的問題，本院在2012年開始增加了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)篩查、定植菌篩查和支原體培養(yǎng)等檢查項(xiàng)目，這有利于指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物、遏制細(xì)菌耐藥進(jìn)展。

致病菌株逐年增長(zhǎng):由表1可見，2010年至2013年醫(yī)院微生物送檢標(biāo)本共計(jì)88 715例，檢出致病菌35 577株(40.10%)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌580株，占致病菌總數(shù)的1.63%；每年分離出致病菌分別占送檢標(biāo)本總數(shù)的39.40%，41.43%，41.87%，37.90%。2010年至2012年送檢標(biāo)本與致病菌檢出同步上升，僅2013年送檢標(biāo)本增加而致病菌檢出降低，但鮑曼不動(dòng)桿菌菌株檢出率呈逐年下降趨勢(shì)。這可能與鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率上升引起醫(yī)院高度重視，督促臨床加強(qiáng)預(yù)防感染措施、合理使用抗菌藥物等因素有關(guān)。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者男女比例分別為2.32∶1，3.10∶1，3.65∶1，2.27∶1，男性遠(yuǎn)高于女性。

感染標(biāo)本來源及病區(qū)分布:鮑曼不動(dòng)桿菌感染標(biāo)本主要來源于痰液，占檢出該菌總數(shù)的83.10%，接近劉紅燕等[1](86.6%)和丁毅偉等[2](86.4%)的報(bào)道；其次是分泌物、膿液、尿液、引流條、引流液。鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可長(zhǎng)期存活，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等，對(duì)危重癥患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，臨床也將此類感染稱為ICU獲得性感染。這與ICU患者年齡較大、基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下、各種侵入性操作、接受機(jī)械通氣、免疫抑制劑應(yīng)用等因素有關(guān)。長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物，是鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥產(chǎn)生和增加的重要因素。表3顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要發(fā)生在ICU，共檢出215株，占鮑曼不動(dòng)桿菌檢出總數(shù)的37.07%，略高于劉紅燕等[1](34.6%)和丁毅偉等[2](32.4%)的報(bào)道。骨外科發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染，可能與外傷污染、異物植入、消毒等預(yù)防感染措施完善程度有關(guān)。近年由于加強(qiáng)了抗菌藥物應(yīng)用和預(yù)防感染的管理力度，2013年ICU的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率較前2年下降了60%以上，全院的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率下降50%以上。

表4 2010年至2013年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率(%)

表5 2010年至2013年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況比較[株(%)]

表6 2010年至2013年廣泛耐藥菌株敏感(S)及中度敏感(I)的抗菌藥物(例)

敏感藥物:2010年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他被測(cè)抗菌藥物敏感率均低于50.0%，對(duì)碳青霉烯類敏感率約為45.0%[3]；2011年對(duì)其他被測(cè)抗菌藥物敏感率均低于50.0%，對(duì)碳青霉烯類敏感率約為40.0%，較2010年監(jiān)測(cè)結(jié)果下降了約5%[4]。由表4可見，我院藥敏試驗(yàn)被測(cè)的15個(gè)抗菌藥物中，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類抗生素亞胺培南敏感153株，敏感率最高，4年平均敏感率為26.38%，2011年、2012年、2013年分別較2010年下降16.62%，25.84%，28.81%，敏感率下降速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)；其次是氨基苷類和氟喹諾酮類，敏感總數(shù)雖稍低于亞胺培南，但敏感率呈逐年上升趨勢(shì)；復(fù)方新諾明與頭孢類抗菌藥物中頭孢他啶和頭孢吡肟的敏感率亦呈上升勢(shì)態(tài)；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如替卡西林棒酸和氨芐青霉素舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌并沒有效發(fā)揮酶抑制劑的優(yōu)勢(shì)，青霉素類哌拉西林的敏感率低于頭孢他啶和頭孢吡肟；而單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南抗菌譜較窄，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其幾乎完全不敏感，從2011年開始，藥敏試驗(yàn)報(bào)告中全部為空白。從2013年開始，在原有基礎(chǔ)上增加了四環(huán)素等14個(gè)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)，除了鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)四環(huán)素、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦少數(shù)敏感外，其余包括阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟棒酸和頭孢他啶棒酸、加替沙星等11個(gè)抗菌藥物的藥敏報(bào)告全部顯示為空白。表4顯示，包括亞胺培南的所有被測(cè)抗菌藥物敏感率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率呈總體下降趨勢(shì)，且有一定規(guī)律性，敏感率下半年都高于上半年，其原因有待探究。

耐藥日趨嚴(yán)重:2010年至2013年，鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率逐年下降，全部敏感(S+I+空白)的60例(2013年僅有1例)，占該菌檢出總數(shù)的10.34%；鮑曼不動(dòng)桿菌從多重耐藥到全耐藥共計(jì)465株，占該菌檢出總數(shù)的80.17%；全耐藥從2010的52株逐年上升到2012年135株，2013年全耐藥率明顯下降，但也高于2010年；ICU的全耐藥株數(shù)最多，占全耐藥總數(shù)的48.90%，占鮑曼不動(dòng)桿菌檢出總數(shù)的27.59%。廣泛耐藥菌株中，對(duì)哌拉西林、頭孢曲松、氨曲南全部耐藥，除有2株對(duì)阿米卡星敏感(S)外，其余僅中度敏感(I)。表4和表6顯示，亞胺培南在所有試驗(yàn)抗菌藥物中尚對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌保持著最高的抗菌活性，但其敏感性也逐年降低，耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2010年西南地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(52.7%)[5]和2011年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為57.3%的報(bào)告[6]。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，產(chǎn)碳青霉烯酶是其對(duì)碳青霉烯類耐藥的最重要機(jī)制，原因不僅與攜帶金屬酶基因相關(guān)，而且與其他耐藥基因協(xié)同作用有關(guān)[7]。另外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科患兒感染的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)試驗(yàn)抗菌藥物僅2例有少數(shù)藥物耐藥外，其余全部敏感；其他細(xì)菌感染的患者隨著病程的延長(zhǎng)，并發(fā)或繼發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌感染且全耐藥的幾率增高；某一患者多次的監(jiān)測(cè)由廣泛耐藥轉(zhuǎn)變?yōu)槿退幍陌l(fā)生概率增加；ICU耐藥率明顯高于非ICU和門診，2013年ICU檢出30例鮑曼不動(dòng)桿菌全部耐藥，其中17例全耐藥，10例廣泛耐藥，3例多重耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦耐藥率呈逐年增高趨勢(shì)；2012年和2013年的12月份分別檢出19株和17株鮑曼不動(dòng)桿菌，其結(jié)果全部耐藥，造成臨床治療陷入困境，也再次給抗菌藥物的合理使用和監(jiān)管敲響了警鐘。

3 干預(yù)措施建議

為有效遏制鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況的進(jìn)一步惡化，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào))和《2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào))精神，應(yīng)采取適當(dāng)干預(yù)措施，遏制鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌增長(zhǎng)。

加強(qiáng)宣傳力度:從領(lǐng)導(dǎo)到臨床醫(yī)師都要重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。

防止耐藥菌交叉感染:院內(nèi)的醫(yī)療器械和工作人員的手是鮑曼不動(dòng)桿菌傳播的重要媒介，因此應(yīng)養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施和有效的隔離措施，防止耐藥菌株的交叉感染。

加強(qiáng)抗菌藥物管理:盡量避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。初始的經(jīng)驗(yàn)用藥可選擇碳青霉烯類、頭孢菌素類、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氨基苷類抗生素，隨后根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告調(diào)整用藥。2011年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)道[8]，鮑曼不動(dòng)桿菌是對(duì)所有測(cè)試抗菌藥物(除多黏菌素外)均耐藥的泛耐藥菌株，而對(duì)多黏菌素B、米諾環(huán)素和頭孢哌酮舒巴坦等的耐藥率較低。但也有報(bào)道，體外藥敏試驗(yàn)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥性已相當(dāng)嚴(yán)重，替加環(huán)素耐藥率較低，可作為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療的首選藥物[2，7]。因此，對(duì)于多重耐藥或泛耐藥的菌株，應(yīng)嚴(yán)格按藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合臨床，選擇含舒巴坦制劑、多黏菌素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、碳青霉烯類等藥物；對(duì)于重癥或全耐藥病例，建議多黏菌素B、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦等兩藥或三藥聯(lián)合應(yīng)用。另外，循環(huán)使用抗菌藥物，可減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生幾率。

完善制度:建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，定期為臨床提供細(xì)菌耐藥趨勢(shì)報(bào)告，防止耐藥菌株的傳播、流行。

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