2010年至2013年我院鮑曼不動桿菌耐藥趨勢分析

(四川省內江市第二人民醫院，四川 內江 641000)

鮑曼不動桿菌(AB)是醫院感染的重要病原菌，也是近年來耐藥最嚴重的常見致病菌。為加強對鮑曼不動桿菌的耐藥性監測，筆者對2010年至2013年醫院鮑曼不動桿菌檢出情況及其對抗菌藥物敏感性趨勢進行了分析和總結，為臨床早期治療與合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

所有病原菌均來自醫院2010年至2013期間住院和門診患者采集送檢的各種合格標本。數據來源于醫院檢驗科實驗室信息管理系統。儀器為西門子醫療診斷設備有限公司生產的微生物鑒定和藥物敏感性分析系統。送檢標本采用微生物鑒定分析系統進行細菌培養、鑒定；藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)分析按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準2000版進行操作、結果判定和質量控制。通過檢驗科實驗室報告系統，對檢驗報告、細菌分布、抗菌藥物敏感性趨勢進行調查并統計分析。

2 結果與分析

2.1 統計結果

送檢標本及鮑曼不動桿菌檢出數量:送檢標本數量包括同一患者多次送檢的所有標本數，構成比為當年鮑曼不動桿菌檢出數量占致病菌株總數的百分比，詳見表1。

檢出病區分布:檢出率為病區鮑曼不動桿菌株數占其總檢出數的百分比，詳見表2。

表1 2010年至2013年送檢標本數量及鮑曼不動桿菌檢出情況比較

標本來源:詳見表3。分泌物包括切口、口腔、眼、傷口分泌物。

對試驗抗菌藥物敏感趨勢:詳見表4。“S”為敏感。表中“-”則為檢驗報告顯示可疑“N/R”，或藥物濃度低于有效抑菌/殺菌濃度而顯示空白。

耐藥情況比較:多重耐藥(NDR)是指對下列5類抗菌藥物中至少3類耐藥的菌株，包括抗假單胞菌頭孢菌等、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基苷類抗生素。廣泛耐藥(XDR)是指僅對1～2種治療有效的抗菌藥物(主要是替加環素和多黏菌素)敏感的菌株。全耐藥(PDR)是指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環素)均耐藥的菌株。因我院藥敏試驗供測抗菌藥物試劑中沒有多黏菌素、替加環素，故將所有耐藥(R+空白)的菌株列為全耐藥(PDR)；將僅對1～2種抗菌藥物敏感(I/S)的菌株列為廣泛耐藥(XDR)；將對至少3類抗菌藥物耐藥的菌株列為多重耐藥(NDR)；其他列為敏感(S)，包括全敏感(S+I+空白)和S+空白+1～4種I/R(R在二類抗菌藥物以下)的藥敏報告；全敏感構成比為占敏感(S)總數的百分比；ICU全耐藥構成比為ICU全耐藥株數占全耐藥總數的百分比。結果見表5和表6。

表2 2010年至2013年鮑曼不動桿菌菌株檢出病區分布

表3 2010年至2013年鮑曼不動桿菌感染送檢標本來源分布[例(%)]

2.2 分析

微生物檢驗樣本送檢率逐年增長:隨著患者數的增加、醫院對抗菌藥物應用管理的加強、臨床醫師針對病原菌使用抗菌藥物的意識提高，2010年至2013年醫院臨床微生物檢驗標本送檢率逐年上升，次年較上年分別增長49.61%，53.70%，5.44%；送檢標本男女比例分別為 1.91∶1，1.87∶1，1.87∶1，1.71∶1。根據全球范圍細菌耐藥現象日趨嚴峻、“超級細菌”出現的問題，本院在2012年開始增加了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)篩查、定植菌篩查和支原體培養等檢查項目，這有利于指導臨床合理選擇抗菌藥物、遏制細菌耐藥進展。

致病菌株逐年增長:由表1可見，2010年至2013年醫院微生物送檢標本共計88 715例，檢出致病菌35 577株(40.10%)，其中鮑曼不動桿菌580株，占致病菌總數的1.63%；每年分離出致病菌分別占送檢標本總數的39.40%，41.43%，41.87%，37.90%。2010年至2012年送檢標本與致病菌檢出同步上升，僅2013年送檢標本增加而致病菌檢出降低，但鮑曼不動桿菌菌株檢出率呈逐年下降趨勢。這可能與鮑曼不動桿菌耐藥率上升引起醫院高度重視，督促臨床加強預防感染措施、合理使用抗菌藥物等因素有關。鮑曼不動桿菌感染患者男女比例分別為2.32∶1，3.10∶1，3.65∶1，2.27∶1，男性遠高于女性。

感染標本來源及病區分布:鮑曼不動桿菌感染標本主要來源于痰液，占檢出該菌總數的83.10%，接近劉紅燕等[1](86.6%)和丁毅偉等[2](86.4%)的報道；其次是分泌物、膿液、尿液、引流條、引流液。鮑曼不動桿菌在醫院環境中分布很廣且可長期存活，主要引起呼吸道感染，也可引發敗血癥、泌尿系感染、繼發性腦膜炎等，對危重癥患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，臨床也將此類感染稱為ICU獲得性感染。這與ICU患者年齡較大、基礎疾病多、住院時間長、免疫力低下、各種侵入性操作、接受機械通氣、免疫抑制劑應用等因素有關。長期大量使用廣譜抗菌藥物，是鮑曼不動桿菌耐藥產生和增加的重要因素。表3顯示，鮑曼不動桿菌感染主要發生在ICU，共檢出215株，占鮑曼不動桿菌檢出總數的37.07%，略高于劉紅燕等[1](34.6%)和丁毅偉等[2](32.4%)的報道。骨外科發生鮑曼不動桿菌感染，可能與外傷污染、異物植入、消毒等預防感染措施完善程度有關。近年由于加強了抗菌藥物應用和預防感染的管理力度，2013年ICU的鮑曼不動桿菌檢出率較前2年下降了60%以上，全院的鮑曼不動桿菌檢出率下降50%以上。

表4 2010年至2013年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率(%)

表5 2010年至2013年鮑曼不動桿菌耐藥情況比較[株(%)]

表6 2010年至2013年廣泛耐藥菌株敏感(S)及中度敏感(I)的抗菌藥物(例)

敏感藥物:2010年全國細菌耐藥監測結果顯示，鮑曼不動桿菌對其他被測抗菌藥物敏感率均低于50.0%，對碳青霉烯類敏感率約為45.0%[3]；2011年對其他被測抗菌藥物敏感率均低于50.0%，對碳青霉烯類敏感率約為40.0%，較2010年監測結果下降了約5%[4]。由表4可見，我院藥敏試驗被測的15個抗菌藥物中，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類β-內酰胺類抗生素亞胺培南敏感153株，敏感率最高，4年平均敏感率為26.38%，2011年、2012年、2013年分別較2010年下降16.62%，25.84%，28.81%，敏感率下降速度遠遠高于全國；其次是氨基苷類和氟喹諾酮類，敏感總數雖稍低于亞胺培南，但敏感率呈逐年上升趨勢；復方新諾明與頭孢類抗菌藥物中頭孢他啶和頭孢吡肟的敏感率亦呈上升勢態；β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑如替卡西林棒酸和氨芐青霉素舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦對鮑曼不動桿菌并沒有效發揮酶抑制劑的優勢，青霉素類哌拉西林的敏感率低于頭孢他啶和頭孢吡肟；而單環β-內酰胺類抗生素氨曲南抗菌譜較窄，鮑曼不動桿菌對其幾乎完全不敏感，從2011年開始，藥敏試驗報告中全部為空白。從2013年開始，在原有基礎上增加了四環素等14個抗菌藥物的藥敏試驗，除了鮑曼不動桿菌對四環素、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦少數敏感外，其余包括阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟棒酸和頭孢他啶棒酸、加替沙星等11個抗菌藥物的藥敏報告全部顯示為空白。表4顯示，包括亞胺培南的所有被測抗菌藥物敏感率均遠遠低于全國監測數據；鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率呈總體下降趨勢，且有一定規律性，敏感率下半年都高于上半年，其原因有待探究。

耐藥日趨嚴重:2010年至2013年，鮑曼不動桿菌敏感率逐年下降，全部敏感(S+I+空白)的60例(2013年僅有1例)，占該菌檢出總數的10.34%；鮑曼不動桿菌從多重耐藥到全耐藥共計465株，占該菌檢出總數的80.17%；全耐藥從2010的52株逐年上升到2012年135株，2013年全耐藥率明顯下降，但也高于2010年；ICU的全耐藥株數最多，占全耐藥總數的48.90%，占鮑曼不動桿菌檢出總數的27.59%。廣泛耐藥菌株中，對哌拉西林、頭孢曲松、氨曲南全部耐藥，除有2株對阿米卡星敏感(S)外，其余僅中度敏感(I)。表4和表6顯示，亞胺培南在所有試驗抗菌藥物中尚對鮑曼不動桿菌保持著最高的抗菌活性，但其敏感性也逐年降低，耐藥率遠遠高于2010年西南地區細菌耐藥監測數據(52.7%)[5]和2011年鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率為57.3%的報告[6]。鮑曼不動桿菌耐藥機制非常復雜，產碳青霉烯酶是其對碳青霉烯類耐藥的最重要機制，原因不僅與攜帶金屬酶基因相關，而且與其他耐藥基因協同作用有關[7]。另外，本次調查發現，兒科患兒感染的鮑曼不動桿菌對試驗抗菌藥物僅2例有少數藥物耐藥外，其余全部敏感；其他細菌感染的患者隨著病程的延長，并發或繼發鮑曼不動桿菌感染且全耐藥的幾率增高；某一患者多次的監測由廣泛耐藥轉變為全耐藥的發生概率增加；ICU耐藥率明顯高于非ICU和門診，2013年ICU檢出30例鮑曼不動桿菌全部耐藥，其中17例全耐藥，10例廣泛耐藥，3例多重耐藥；鮑曼不動桿菌對亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦耐藥率呈逐年增高趨勢；2012年和2013年的12月份分別檢出19株和17株鮑曼不動桿菌，其結果全部耐藥，造成臨床治療陷入困境，也再次給抗菌藥物的合理使用和監管敲響了警鐘。

3 干預措施建議

為有效遏制鮑曼不動桿菌耐藥情況的進一步惡化，應根據衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》(衛辦醫政發[2011]5號)和《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛辦醫政發[2013]37號)精神，應采取適當干預措施，遏制鮑曼不動桿菌耐藥菌增長。

加強宣傳力度:從領導到臨床醫師都要重視多重耐藥菌醫院感染管理。

防止耐藥菌交叉感染:院內的醫療器械和工作人員的手是鮑曼不動桿菌傳播的重要媒介，因此應養成良好的手衛生習慣，加強標準的預防措施和有效的隔離措施，防止耐藥菌株的交叉感染。

加強抗菌藥物管理:盡量避免經驗性使用抗菌藥物。初始的經驗用藥可選擇碳青霉烯類、頭孢菌素類、含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氨基苷類抗生素，隨后根據藥物敏感性試驗報告調整用藥。2011年全國細菌耐藥監測報道[8]，鮑曼不動桿菌是對所有測試抗菌藥物(除多黏菌素外)均耐藥的泛耐藥菌株，而對多黏菌素B、米諾環素和頭孢哌酮舒巴坦等的耐藥率較低。但也有報道，體外藥敏試驗顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦和米諾環素的耐藥性已相當嚴重，替加環素耐藥率較低，可作為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染治療的首選藥物[2，7]。因此，對于多重耐藥或泛耐藥的菌株，應嚴格按藥物敏感試驗結果并結合臨床，選擇含舒巴坦制劑、多黏菌素、米諾環素、替加環素、碳青霉烯類等藥物；對于重癥或全耐藥病例，建議多黏菌素B、米諾環素、替加環素、亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦等兩藥或三藥聯合應用。另外，循環使用抗菌藥物，可減少細菌耐藥的發生幾率。

完善制度:建立和完善對多重耐藥菌的監測，定期為臨床提供細菌耐藥趨勢報告，防止耐藥菌株的傳播、流行。

參考文獻：

[1]劉紅燕，劉 杰.鮑曼不動桿菌680株感染分布及耐藥性分析[J].解放軍醫藥雜志，2013，25(3):78-80.

[2]丁毅偉，趙強元，郝秀紅，等.2007-2011年醫院臨床分離鮑曼不動桿菌分布特征及耐藥譜變遷[J].轉化醫學雜志，2013，2(3):167-169.

[3]李 耘，呂 媛，王 珊.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測報告:非發酵革蘭陰性桿菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(24):5 133-5 137.

[4]李湘燕，呂 媛，鄭 波.2011年非發酵革蘭陰性桿菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28(12):883-887.

[5]陳 曉，張偉麗，楊 青，等.2010年報告:西南地區細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志，2011，20(23):4 927-4 932.

[6]李湘燕，呂 媛.2011年痰標本來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28 (12):921-926.

[7]溫雋珉，吳勁松.4 0株泛耐藥鮑曼不動桿菌替加環素藥敏分析[J].吉林醫學，2013，34(15):2 918-2 920.

[8]朱任媛，張小江，楊啟文，等.2011年ICU來源細菌耐藥監測[J].中國臨床藥理學雜志，2012，28(12):905-909.