我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及對(duì)策建議

辛海莉，楊 陽(yáng)，滕 爽

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853； 中國(guó)人民解放軍96819部隊(duì)門(mén)診部，北京 100075； 中國(guó)人民解放軍61785部隊(duì)門(mén)診部，北京 100075)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，藥學(xué)實(shí)踐模式也隨之不斷變化、發(fā)展，逐漸由以“藥品”為中心，轉(zhuǎn)變到以“患者”為中心。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐和發(fā)展的重要組成部分，其核心和目的是保證臨床患者合理用藥，提高藥物治療水平，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[1]。筆者分析了我國(guó)臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀，提出發(fā)展我國(guó)臨床藥學(xué)的一點(diǎn)建議。

1 醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展階段及特點(diǎn)

國(guó)內(nèi)外醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展階段及特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展階段及特點(diǎn)

傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)階段是以藥品分發(fā)為中心的模式。在此階段，美國(guó)醫(yī)院藥房藥師的職能是負(fù)責(zé)藥品的供應(yīng)。同期，我國(guó)處在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展初期，此時(shí)藥品的生產(chǎn)供應(yīng)不足，部分制劑藥房自行生產(chǎn)，作為藥品供應(yīng)的補(bǔ)充；醫(yī)學(xué)院校少，藥師整體素質(zhì)較低，負(fù)責(zé)的重點(diǎn)工作是藥品的庫(kù)存管理和調(diào)劑，并且由于沒(méi)有自動(dòng)化設(shè)備和信息化管理，工作非常繁重，很少有時(shí)間實(shí)施合理用藥的工作。

在臨床藥學(xué)服務(wù)階段，藥學(xué)實(shí)踐模式是以患者為中心的綜合模式為主。從改革開(kāi)放后到2002年期間，我國(guó)的臨床藥學(xué)處于起步階段。

20世紀(jì)80～90年代初，美國(guó)的臨床藥學(xué)有了新的進(jìn)展，進(jìn)行了“藥學(xué)監(jiān)護(hù)”(PC)階段，即以患者為中心的一對(duì)一服務(wù)模式。藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段的藥學(xué)實(shí)踐模式是以患者為中心的臨床專(zhuān)家模式為主。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥學(xué)發(fā)展的更高階段，目前我國(guó)尚未達(dá)到此階段。

2 我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展進(jìn)程

我國(guó)的臨床藥師制度起步較晚，臨床藥學(xué)的發(fā)展目前尚處于逐步改善過(guò)程中。臨床藥學(xué)工作主要以探索性實(shí)踐為主，吳永佩等[2]起草了一系列與藥學(xué)發(fā)展和藥學(xué)教育相關(guān)的文件，認(rèn)為臨床藥物應(yīng)用環(huán)節(jié)人才的培養(yǎng)有缺陷。

2002年，我國(guó)明確建立了臨床藥師制度，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定、頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，其中第二條、第十條都提及了臨床藥學(xué)相關(guān)的發(fā)展，明確指出藥學(xué)部門(mén)要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式。2005年，開(kāi)始實(shí)施《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作》，采用參加臨床藥物治療的方式培養(yǎng)臨床藥師。2006年至今，已認(rèn)定臨床藥師培訓(xùn)基地3批共94家，衛(wèi)生部決定于2006年1月開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作。2007年末，衛(wèi)生部正式下發(fā)通知，為臨床藥學(xué)的發(fā)展出臺(tái)了指導(dǎo)性文件。臨床藥師配備規(guī)定為:三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名，一級(jí)醫(yī)院不少于1名。第1批醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地共19個(gè)，遴選優(yōu)秀的藥師參加培訓(xùn)。2011年出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療委員會(huì)，明確了藥學(xué)人員應(yīng)參與患者的藥物治療。

目前醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)中，包含了開(kāi)展藥物咨詢(xún)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等工作；臨床藥師對(duì)藥物是否合理進(jìn)行論證后與臨床醫(yī)生溝通；臨床藥師與醫(yī)生一起查房，參與臨床會(huì)診，書(shū)寫(xiě)藥歷；對(duì)危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案。在臨床實(shí)踐中，臨床藥師作為醫(yī)生的合作者而非指導(dǎo)者，應(yīng)起協(xié)助作用。

3 我國(guó)臨床藥學(xué)的開(kāi)展情況

3.1 藥物利用評(píng)價(jià)

處方點(diǎn)評(píng)是調(diào)查分析不合理用藥的重要手段，可有效促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。從2006年起，臨床藥師開(kāi)始點(diǎn)評(píng)處方。2010年2月，試行《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，提高了處方質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)療行為。其中規(guī)定，住院藥房醫(yī)囑單抽樣率(按出院病例數(shù)計(jì))不少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病例數(shù)應(yīng)不少于30份；門(mén)急診處方抽樣量不少于總處方的1‰，且每月處方點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)不少于100份。處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性，又有很強(qiáng)的政策性，需要醫(yī)務(wù)人員的努力和患者的密切配合，必須調(diào)動(dòng)各方面的積極性，采取綜合性的管理措施，才能做好這項(xiàng)工作[3]。

3.2 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和及藥物不良事件監(jiān)測(cè)

目前，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心完成了全國(guó)信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，二級(jí)以上的醫(yī)院都能在網(wǎng)上完成藥品不良反應(yīng)和不良事件的上報(bào)工作。各省以哨點(diǎn)模式監(jiān)測(cè)重點(diǎn)藥物，藥品不良反應(yīng)報(bào)告主要來(lái)源于藥師、醫(yī)生、護(hù)士。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和上報(bào)制度可促進(jìn)安全有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥，減少或避免藥源性疾病的發(fā)生，降低藥品不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的傷害。

3.3 血藥濃度監(jiān)測(cè)及用藥劑量調(diào)整

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)院對(duì)治療劑量與中毒劑量接近的藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。使用這些藥品時(shí)，患者個(gè)體差異較大，應(yīng)個(gè)體化給藥。在美國(guó)，專(zhuān)門(mén)設(shè)立了門(mén)診，由藥師分析血藥濃度的監(jiān)測(cè)結(jié)果，負(fù)責(zé)調(diào)整患者的用藥劑量。我國(guó)的藥師承擔(dān)著血藥濃度的監(jiān)測(cè)工作，為醫(yī)生提供數(shù)據(jù)，作為調(diào)整用藥劑量的參考，藥師或臨床藥師并未直接為患者提供藥物劑量調(diào)整的藥學(xué)服務(wù)。

3.4 基因多態(tài)性測(cè)定

遺傳基因多態(tài)性的存在，可能是導(dǎo)致藥物治療中藥效和不良反應(yīng)的個(gè)體間差異的原因之一。通過(guò)檢測(cè)藥物相關(guān)基因，可了解基因多態(tài)性與臨床用藥中產(chǎn)生的無(wú)效或不良反應(yīng)的關(guān)系。基于基因多態(tài)性測(cè)定的個(gè)體化給藥，目前在我國(guó)醫(yī)院中還不多見(jiàn)，有待于進(jìn)一步研究。

3.5 患者用藥咨詢(xún)

開(kāi)展用藥咨詢(xún)服務(wù)，藥師需要掌握大量的藥學(xué)知識(shí)并不斷更新，包括藥物的化學(xué)性質(zhì)、藥理作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、用法用量等。目前，各醫(yī)院相繼開(kāi)展了藥物咨詢(xún)業(yè)務(wù)[4]。從咨詢(xún)方式來(lái)看，有設(shè)立門(mén)診藥物咨詢(xún)室(窗口)，藥師和臨床藥師在病房面對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和患者的咨詢(xún)兩種形式。目前，用藥咨詢(xún)內(nèi)容以藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用最受關(guān)注，分別占42.00%和33.30%；循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥最多，占33.14%[5]；醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，提出的問(wèn)題大多需要借助查閱藥品說(shuō)明書(shū)、藥典及相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍給予答復(fù)，查閱資料后答復(fù)率為53.33%。

4 完善臨床藥學(xué)制度的建議

4.1 完善分配制度

新醫(yī)改政策改變了現(xiàn)有分配制度。可通過(guò)增收藥事服務(wù)費(fèi)，充分體現(xiàn)藥師在藥學(xué)服務(wù)提供方面的價(jià)值，并通過(guò)法律、法規(guī)確定藥師的社會(huì)地位。醫(yī)院應(yīng)盡快增加臨床藥師的崗位編制，確定權(quán)利、義務(wù)等措施，保證臨床藥師制度的發(fā)展。

4.2 加強(qiáng)藥師的培訓(xùn)和培養(yǎng)

藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)是制約開(kāi)展臨床藥學(xué)的主要因素。目前大多數(shù)在醫(yī)院的藥師，接受的是傳統(tǒng)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)教育，以化學(xué)為主，未涉及臨床醫(yī)學(xué)等課程，主要從事藥品調(diào)劑、制劑、檢驗(yàn)等業(yè)務(wù)。藥師在知識(shí)結(jié)構(gòu)和層次上還有欠缺，不能適應(yīng)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的要求，使臨床藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展遇到了一定的困難。2008年教育部審批設(shè)置臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)，14所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了臨床藥師課程。我國(guó)可借鑒美國(guó)模式，實(shí)行Pharm.D.教育，培養(yǎng)模式由化學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式；注重臨床藥師的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，要保證臨床藥師至少80%的工作時(shí)間在臨床一線科室工作，在臨床實(shí)踐中提高參與藥物治療的能力；臨床藥師應(yīng)與醫(yī)生一起查房，參與臨床會(huì)診，書(shū)寫(xiě)藥歷；對(duì)危重癥患者參與用藥討論，提供治療的最佳方案，配合醫(yī)師合理用藥，充分發(fā)揮藥師在藥物治療中的作用，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

4.3 建立績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

建立適合臨床藥師的工作績(jī)效評(píng)價(jià)體系，可促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，反之則可能對(duì)臨床藥學(xué)的發(fā)展起到阻礙作用。應(yīng)采用綜合評(píng)價(jià)方法，明確臨床藥師的責(zé)任與義務(wù)，構(gòu)建較健全、客觀的績(jī)效考核體系。目前，臨床藥師的考核指標(biāo)主要有以下幾個(gè)方面:病區(qū)查房；藥學(xué)查房；提交藥歷；住院醫(yī)囑審查；填報(bào)合理用藥咨詢(xún)表；合理用藥窗口的咨詢(xún)；患者用藥教育；藥學(xué)會(huì)診；藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。具有師資培訓(xùn)資格的臨床藥師，還應(yīng)有帶教學(xué)員的任務(wù)。我國(guó)應(yīng)逐步建立自己的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，不斷地完善臨床藥師的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)臨床藥學(xué)的進(jìn)步。

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