手術治療胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥34例分析

潘興勇

(兗礦集團有限公司總醫院東區普外科，山東 鄒城 273500）

手術治療胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥34例分析

潘興勇

(兗礦集團有限公司總醫院東區普外科，山東 鄒城 273500）

目的 通過對胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療策略的分析，探討影響預后的因素。方法 通過對34例胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥患者的病理情況以及臨床資料進行回顧性分析，對患者預后的影響因素以及并發癥情況進行篩選。結果 顯示A級患者17例，B級患者12例，C級患者5例。實行遠端胃根治切除術者11例，上半胃切除術者5例，脾及遠端胃根治切除者2例，脾及遠端胃根治切除及賁門血管離斷術者5例，胃上半部切除及脾切除者8例，胃全部切除及脾臟切除者1例，脾及姑息性腫瘤切除及賁門血管離斷術者1例，單純姑息性腫瘤實施切除者1例。術后出現并發癥者22例，其中實施D2淋巴結清掃的20例患者中有13例、實行D1及D0淋巴結清掃的14例患者中5例出現了并發癥。隨訪得知，術后生存時間在1.5～40個月之間，中位生存為15個月。結論 胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療，對手術方式的選擇以及手術適應證的把握非常關鍵，要盡可能縮小手術范圍，是術后有無并發癥以及延長患者生命的關鍵。

胃癌；肝硬化門靜脈高壓癥；遠端胃根治切除

我國是肝炎大國，肝硬化PHT發生率高，胃腸道腫瘤是消化系統最常見的腫瘤，因此二者同時存在的情況并不少見[1]。2000年1月至2013年6月我院手術治療34例胃癌并肝硬化PHT患者，對病情的診斷以及治療有著詳細的記載并對患者并發癥情況、遠期預后情況進行了分析，對胃癌合并肝硬化PHT癥的治療方法及策略進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月至2013年6月，我院普外科共收錄34例胃癌合并肝硬化PHT患者，其中女性患者13例，男性患者21例，年齡35～76歲。其中有33例患者為胃腫瘤入院治療，1例為消化道穿孔入院，在進行手術中，發現此患者為胃癌合并肝硬化PHT患者。其中有23例患者有乙型肝炎病史，1例丙型肝炎病史，6例患者為血吸蟲感染者，1例酗酒患者，3例肝硬化患者。進行電話及門診隨訪時，了解到有6例患者在院期間死亡，剩余28例患者的隨訪率為100%。

1.2 術前準備和評估[2，3]

在進行手術前，做腹部B超、上消化道鋇餐造影、胃鏡、血液生化等檢查，充分了解肝臟和脾臟的形態、門靜脈擴張和血流動力學改變、食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進程。腹水的存在與否及凝血功能；螺旋CT測定肝臟體積，單光子發射計算機斷層攝影（SCPECT）進行肝臟的功能測定，評估肝臟儲備功能。術前對患者的營養狀態和肝功能儲備進行評估，糾正貧血、低蛋白血癥和凝血功能障礙。

1.3 統計學方法

采用Logistic分析法，對患者在手術前以及手術中各種病狀以及因素進行分析，找出與并發癥之間存在的關聯，運用Cox回歸法對影響患者生命周期的因素進行判斷。統計分析使用了軟件包SAS6.12，P＜0.05，有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝功能分級和腫瘤的評估

在手術前通過胃鏡對34例患者進行胃黏膜進行檢查中，均發現有病變情況。其中對22例患者進行了組織活檢，剩余12例患者由于懼怕而沒執行。這22例接受活檢的患者中有20例患者為胃癌，2例患者呈現假陰性。在術前對34例患者進行肝功能檢查，發現Child-Pugh A級患者17例，B級患者12例，C級患者5例，且沒有肝縮小癥狀。

2.2 手術情況

在手術方式選擇上，根據患者腫瘤的位置以及肝功能情況進行選擇。在手術中發現腫瘤位置在胃部上部患者13例，胃部下部患者21例。實行胃根治性切除術的患者11例，上半胃切除術患者5例，脾及遠端胃根治切除患者2例，脾及遠端胃根治切除及賁門血管離斷術患者5例，胃上半部切除及脾切除患者8例，胃全部切除及脾臟切除患者1例，脾及姑息性腫瘤切除及賁門血管離斷術患者1例，單純姑息性腫瘤實施切除患者1例。手術時間80～230 min，出血量100～5000 mL，其中實施D2淋巴結清掃患者20例，實行D0及D1淋巴結清掃患者14例。

2.3 并發癥及死亡原因

在手術后有22例患者出現了并發癥，其中腹水患者19例。肝臟功能衰竭患者3例，肝腎功能綜合征患者1例，腹腔感染患者8例，吻合口漏患者2例，乳糜漏、肺栓塞、胰尾血管出血患者各1例。住院期間6例患者死亡，占患者的17.65%，其中1例消化道穿孔的患者，3例肝功能C級患者，1例肝功能B級患者，1例為胃底賁門癌患者，均由于術后并發癥而死亡。在術前檢查發現肝功能B級、C級的17例患者中，有15例患者出現并發癥狀，肝功能A級17例患者中，有4例患者出現術后并發癥狀。實行D2淋巴結清掃的20例患者中，有13例在術后出現并發癥，實行D1及D0淋巴結清掃的14例患者中，有5例患者出現了并發癥。

2.4 隨訪結果

術后生存時間1.5～40個月，23例死亡患者中，有8例因為全身衰竭，4例死于消化道出血。運用Cox回歸方法，對影響患者生命的8個因素進行分析，肝功能減退是影響患者生命的關鍵因素，見表1。

3 討 論

3.1 術前評估

采用Child-Pugh分級方法對患者肝臟功能進行評估。A級患者肝功情況良好，對手術有較好的承受力；而B級患者次之；C級患者情況很差，很可能由于手術的原因，而并發各類疾病，比如腹水、低蛋白血癥等，因此，病死率很高。本組34例患者中的5例C級患者有4例在術后因并發癥死亡。因此，在對此類患者進行手術時，一定要把握手術適應證原則。就上述情況來看，C級患者并不適宜手術治療。對B級患者來說，首要問題是進行保肝療法，通過PHT程度對患者進行胃底靜脈以及脾臟的檢查，徐慶等[3]在治療PHT患者中，將脾亢程度分為輕度脾亢、中度脾亢和重度脾亢。在肝硬化患者只有重度脾亢時才行脾切除加預防性斷流術，如果對胃腸道腫瘤患者考慮術后行化療，在中度脾亢時就需行脾切除術或脾動脈結扎術。

表1 胃癌合并肝硬化PHT生存影響因素分析（Cox回歸法）

3.2 術式選擇

對于胃癌伴肝硬化患者，是否需要手術或者采取哪種手術方式，也需要根據患者自身情況進行選擇。在做胃部切除術時，對PHT的情況也要斟酌處理，對于PHT的干預性治療，也要參考患者的術后抗腫瘤情況及自身的免疫功能[4]。如果切除脾臟，有利于后期的抗腫瘤治療以及后續的化療。因此對胃腸道腫瘤進行治療時需考慮[3]：①腫瘤部位；②腫瘤TNM分期；③肝臟儲備功能；④門靜脈高壓癥的程度，包括有無食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張的大小和范圍以及脾亢程度。

3.3 術中處理

一般采用全身靜脈麻醉的方式，并結合異氟醚的復合麻醉，會降低對患者的肝功能的影響。由于患者出現腹水的概率很高，出血也很難控制，因此，要盡可能縮短手術時間以及患者的出血量，減少對肝功能的傷害。

3.4 術后并發癥及防治

在本組的34例患者中，出現并發癥的患者22例，其中以腹水最多，有19例。手術前進行的淋巴清掃、以及術前的麻醉等，都是形成腹水情況的主要因素。由于腹水情況帶有多種合并感染，治療相當困難。因此，要做好肝功能的維護，對于圍手術期的治療更要重視，以避免腹腔的感染。

綜上論述，行胃癌和肝硬化PHT手術時，行D2清掃使得患者肝功能衰竭和腹水情況加重，不適宜常規實行淋巴清掃。由于此病的治療很困難，因此在手術前一定要對患者自身情況、病況進行了解，對于肝功能C級患者不宜采取手術治療。對于手術方式的選擇，也要根據患者自身情況而定，盡可能遵循縮小手術為原則，以保護患者的生命健康，保證患者的生存質量。

[1] 季湧.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥治療體會(附18例報告)[J].外科理論與實踐,2012,17(6):642-644.

[2] 陳志國,孫建飛,周軍.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療體會[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(15):1774-1775.

[3] 徐慶,吳志勇.胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(1):1-3.

[4] 孫勇偉,吳志勇,陳志平,等.肝硬化門靜脈高壓脾切除后免疫功能狀況[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5): 344-345.

R735.2

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1671-8194（2014）18-0231-02