經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果分析

林文琛 林偉東 許耀明 鄭烽禮 張大偉

福建省石獅市醫院骨科，福建石獅 362700

經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果分析

林文琛 林偉東 許耀明 鄭烽禮 張大偉

福建省石獅市醫院骨科，福建石獅 362700

目的 探討經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果。方法 選取本院2009年1月～2012年5月采用經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者104例（113足），對手術患者隨訪，評定手術療效及分析影響療效的因素。 結果 治療前后患者的Bohler角、Gissane角、結節部高度、丘部高度、軸長、水平長和寬度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后優48足，良54足，可9足，差2足，優良率為90.26%。單因素分析顯示術后Bohler角、Gissane角、損傷機制和手術時間是影響手術療效的相關因素（P＜0.05）。多因素分析顯示術后Bohler角、Gissane角、損傷機制和手術時間是影響手術療效的相關因素（P＜0.05）。 結論 經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果肯定，能較好地恢復Bhler角、Gissane角，整復距下、跟骰關節面，恢復跟骨體的長度、高度、寬度；研究發現Bohler角、Gissane角、損傷機制及手術時間可影響跟骨骨折的療效，臨床上應重視這些因素。

經皮撬撥；復位；中空釘；跟骨骨折；療效

跟骨作為人體最大的跗骨，與距骨組成的后臂承載人體約50%的體重，是重要的承載骨。跟骨骨折是臨床較常見的骨折，占跗骨骨折的60%～65%，其波及距下關節面受損率高達75%。Sanders分型是目前臨床上較為常見的一種跟骨骨折分型方法，骨折分類是依據骨折片段數目、后關節面冠狀位及軸位CT片顯示的骨折線走行而確定。Ⅰ型骨折為無移位骨折（≤2 mm，無論骨折塊多少），Ⅱ型骨折累及后關節面的兩部分移位，Ⅲ型骨折累及后關節面的三部分移位，Ⅳ型骨折累及后關節面中間壓縮的四部分粉碎性骨折[1]。因跟骨獨特的解剖結構，治療時要求保持足弓正常，恢復跟骨外形及關節面平整，如治療不當，會導致跟痛癥、創傷性關節炎、關節功能障礙。目前，臨床上對于跟骨骨折治療、手術術式選擇尚無標準方案[2]。本文主要探討經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2009年 1月～2012年 5月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者104例（113足），男93例（101足），女11例（12足）；年齡20～65歲，平均43.2歲；高處跌墜導致骨折91例（98足），交通事故導致骨折13例（15足）；新鮮骨折（≤14 d﹚89例（97足），陳舊性骨折（＞14 d）15例（16足）；根據Sanders分型：Ⅱ型跟骨骨折47足，Ⅲ型跟骨骨折66足。

1.2 治療方法

腰麻或硬膜外麻醉成功后，在C型臂X線機透視下，取3.5 mm斯氏針在跟骨結節上方，跟腱止點外側沿跟骨縱軸平行地鉆入跟骨，當斯氏針鉆至骨折線下方時停止；術者一手握住患者足部遠端，使其跖屈，同時另一手持斯氏針進行撬撥，對合兩骨折斷端，復位塌陷關節，使距下關節面恢復平整；醫助的雙手掌根部用力擠壓跟骨兩側，使足跟寬度得到恢復，然后臨時在骨折線上用克氏針垂直固定骨折塊；術中用C型臂X線機透視，Broden斜位顯示后關節面；復位滿意后在跟腱止點上外側為進針點沿跟骨縱向鉆入，穿后關節面下方至跟骨前外端；在第一導針入點下外方0.8～1.0 cm處另取一導針方向鉆入，頭向內偏20°～25°至跟骨前內側（載距突附近），另用1～2枚細導針橫向將丘部或后關節面骨折塊由外向內固定到載距突上或跟骨內側壁上，導針與后關節面平行；各導針位置在C型臂X線機透視下結果滿意后，先橫向擰入直徑4.5 mm、合適長度的空心拉力螺釘1～2枚，再順縱向導針擰入2枚直徑6.5 mm中空螺釘；石膏固定時間不要太長，以3～4周為宜。

1.3 術后處理

予以跟部冷敷，患肢抬高，抗生素常規使用1～2 d，甘露醇消腫治療；功能位短腿石膏托固定患肢4周，6周后可下地活動，但禁止負重行走，部分負重活動需達8周后，完全負重行走需結合X線片結果，如顯示骨折愈合方可在完全負重下活動。

1.4 療效評定標準

采用Maryland足部恢復評分系統，具體從活動度、疼痛、步態行走距離、Bhler角、Gissane角、踝（距下、足跗、跖趾）穩定度、跛行、支撐、下樓梯、鞋及地形等相關指標對術后恢復進行評分，將所得分數相加，優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分[3]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者相關觀察指標的比較

表1 治療前后患者相關觀察指標的比較（±s）

表1 治療前后患者相關觀察指標的比較（±s）

觀察指標 治療前 治療后 P 值B o h l e r角（° ）G i s s a n e角（°）結節部高度（m m）丘部高度（m m）軸長（m m）水平長（m m）寬度（m m ）8 . 1 9 ± 6 . 8 7 1 1 3 . 6 5 ± 1 0 . 9 6 4 6 . 3 2 ± 7 . 3 2 3 4 . 9 7 ± 6 . 4 1 5 0 . 6 2 ± 8 . 1 4 7 5 . 7 2 ± 8 . 7 7 4 5 . 0 3 ± 4 . 6 9 2 9 . 6 8 ± 6 . 0 3 1 2 0 . 7 4 ± 9 . 5 9 4 8 . 0 0 ± 6 . 9 4 4 3 . 0 0 ± 6 . 3 1 5 4 . 0 0 ± 7 . 2 6 7 6 . 0 0 ± 8 . 1 7 3 2 . 0 0 ± 2 . 9 4 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

2.2 患者手術療效影響因素的單因素分析結果

優48足，良54足，可9足，差2足，優良率為90.26%；術后Bhler角、Gissane角、損傷機制和手術時間是影響手術療效的相關因素 （P＜0.05）；Sanders骨折分型不是相關因素（P＞0.05）（表2）。

表2 患者手術療效影響因素的單因素分析結果[n（%）]

2.3 患者手術療效影響因素的多因素分析結果

表3 患者手術療效影響因素的多因素分析結果

3 討論

目前，臨床上高處墜落及交通事故導致的跟骨骨折患者不斷增多，由于跟骨的解剖復雜，且骨折往往涉及關節面，所以跟骨骨折的治療相對困難，治療不當易遺留跟痛癥、創傷性關節炎、關節功能障礙等后遺癥[4]。跟骨骨折的治療雖無標準的解決方案，但恢復Bhler角、Gissane角，整復距下、跟骨關節面，恢復跟骨體的長度、高度、寬度是跟骨骨折治療的關鍵[5]。

本文采用經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療的SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者，其Bhler角、Gissane角、結節部高度、丘部高度及跟骨體軸長、水平長、寬度均得到有效恢復，表明經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定是一種療效確切的治療方法。軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療過程中結合了中醫正骨手法，使用多枚中空釘固定，構成一個立體的固定結構，能較好地起固定支撐作用，有效防止骨折塊移位和關節面塌陷。手術操作簡便易行，手術創傷小，手術感染機會小，術后傷處腫脹疼痛輕，患者易接受，皮膚壞死、感染等并發癥發生的可能性相對切開復位鋼板內固定要小[6]，但經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定法難以找到準確的撬撥點及支點，療效不如切開復位鋼板內固定，不適用于SandersⅣ型骨折和嚴重的關節面壓縮骨折[7]。本研究結果表明，Bhler角與Gissane角雖然不是跟骨骨折的決定因素，但與療效確切相關[8]；跌墜傷優良率較交通傷高，原因可能為交通傷患者其遭受的創傷性能量更高，更易發生粉碎性骨折，關節面破壞更嚴重；手術時間≤14 d的優良率比＞14 d的高，表明手術時機也是影響骨折療效的一個因素，本文數據與手術應在腫脹明顯改善后進行，即傷后7～14 d的觀點吻合[9-10]。

綜上所述，經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效肯定，是一種簡單有效的微創治療方法，能較好地恢復Bhler角、Gissane角，整復距下、跟骰關節面，恢復跟骨體的長度、高度、寬度，手術時間短，手術創傷及暴露較少，最大程度地減少軟組織等并發癥的發生，在保護骨膜完整及不破壞骨折塊的血供下，早期促進骨折愈合，為早期功能鍛煉提供了條件，避免關節僵硬，同時解決了因鋼板固定而影響骨折愈合的問題，骨折愈合后能獲得良好的穩定和力學傳導[11]。

[1]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：87-95.

[2]黃正泉.撬撥夾擠復位空心釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中醫正骨，2011，23（3）：52-53.

[3]熊健斌.跟骨骨折手術方式的選擇及療效觀察[J].吉林醫學，2013，34（27）：5570-5570.

[4]張磊，楊惠林，鄒俊.斯氏針撬撥固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效分析[J].中華臨床醫師雜志·電子版，2011，5（2）：155-157.

[5]Paul M，Peter R，Hoffmeyer P.Fractures of the calcaneum:a review of 70 patients[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86（8）：1142-1145.

[6]孔繁林，丁亮華，高磊.閉合復位可吸收螺釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（12）：1141-1142.

[7]張相恒.經皮撬撥復位聯合空心螺紋釘內固定治療跟骨骨折[J].中國實用醫刊，2012，39（6）：76-77.

[8]李舸.手法結合經皮撬拔治療跟骨波及跟距關節面骨折59例[J].中國中醫骨傷科，1996，4（5）：39-40.

[9]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：225-250.

[10]李森.克氏針撬撥聯合中藥治療跟骨骨折68例[J].西部中醫藥，2013，26（9）：70-71.

[11]左向東.經皮撬撥復位、空心螺釘內固定、植骨術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15 （5）：591-592.

Clinical effect analysis of percutaneous poking reduction and axial combined with horizontal number of hollow nail internal fixation in the treatment of SandersⅡandⅢtype calcaneal fracture

LIN Wen-chen LIN Wei-dong XU Yao-ming ZHENG Feng-liZHANG Da-wei
Department of Orthopaedics,Hospital of Shishi City in Fujian Province,Shishi 362700,China

ObjectiveTo study the effects of percutaneous poking reduction and axial combined with horizontal number of hollow nail internal fixation in the treatment of SandersⅡandⅢ type calcaneal fracture.Methods104 cases(113 feet)with SandersⅡandⅢtype calcaneal fracture in our hospital from January 2009 to May 2012 were selected and followed-up,operation effect was evaluated and the factor influencing the curative effect was analysed.ResultsBefore and after treatment,the Bohler angle,Gissane angle,height,height of nodules hill,long axis horizontal long,calcaneal width of patient was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).After treatment,48 feet was excellent,54 feet was good,9 feet was general,2 feet was poor,fine rate was 90.26%.Single factor analysis showed that the postoperative Bhler angle,Gissane angle,the damage mechanism and operation time is the related to operation efficacy(P＜0.05).Multivariate analysis showed that the postoperative Bohler angle,Gissane angle,the damage mechanism and operation time is the related to operation efficacy(P＜0.05).ConclusionThe effect of percutaneous poking reduction combined with horizontal axial cannulated screw fixation in the treatment of SandersⅡ andⅢ type calcaneal fracture is certain,which can restore the B ohler angle,Gissane angle,reconstruct subtalar and calcaneocuboid joint surface,restore body length,height and width.Studies have found that B ohler angle,Gissane angle,the injury mechanism and operation time can affect the curative effect of calcaneal fracture,clinical attention should be paid to these factors.

Percutaneous poking reduction;Reset;Hollow nail;Calcaneal fracture;Curative effect

R683

A

1674-4721（2014）04（a）-0064-03

2014-02-28本文編輯：李亞聰）

福建省泉州市科技局社會發展計劃重點項目（2013Z117）；福建省石獅市科技計劃項目（2013SK11）