三亞地區血流感染病原菌分布及常見菌株耐藥性分析

麥 珍，朱 雄，陳 海，李 歡，黎元莉，黎禮達

（三亞市人民醫院檢驗科，海南 三亞 572000）

三亞地區血流感染病原菌分布及常見菌株耐藥性分析

麥 珍，朱 雄，陳 海，李 歡，黎元莉，黎禮達

（三亞市人民醫院檢驗科，海南 三亞 572000）

目的了解三亞地區血流感染病原菌的流行分布和耐藥情況，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供科學依據。方法 采用上海奧普雙相血培養瓶（2011年1～5月）和美國BD BACTEC FX全自動血培養儀（2011年6月至2013年8月）進行血培養，用美國BD Phoenix l00自動細菌鑒定儀和珠海迪爾的DL-96細菌鑒定系統進行生化鑒定和藥物敏感性分析。結果血培養陽性率為8.68%，其中革蘭氏陰性桿菌占55.32%，革蘭氏陽性球菌占40.62%，真菌占2.9%。革蘭氏陰性菌排名前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、假鼻疽伯克霍爾德菌；革蘭氏陽性菌則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌為主。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率均＞90.0%。未發現碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性桿菌。MRCNS的檢出率明顯高于MRSA，尚未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。結論我院血流感染的病原菌種類較多，臨床醫生應掌握本地區細菌分布情況和耐藥特征，根據藥敏結果和患者情況采取有效的治療方案，這對提高治愈率和控制耐藥菌株的泛濫具有十分重要的意義。

血流感染；血培養；病原菌；耐藥性

血流感染(Blood stream infection，BSI)是指各種病原菌和毒素侵入血液循環，在血液中繁殖生長并釋放代謝產物，誘導細胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應，進一步可能導致凝血和纖溶系統改變，引起全身多器官功能障礙綜合征，是一種嚴重的全身感染性疾病[1]。血培養是血流感染診斷、治療和病情監測的關鍵，對臨床醫生合理使用抗菌藥物，控制血流感染病原菌耐藥株的產生和發展，具有十分重要的臨床意義[2]。而各地區血流感染的病原菌及其耐藥性是有一定差異的。三亞位于祖國最南端的海島上，氣候、地理位置比較特殊，為了解三亞地區血流感染病原菌的流行分布和耐藥情況，本文對我院近年來血培養情況進行統計，并將分離出的517株病原菌的分布及耐藥性進行了分析，現將結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 標本來源 選取2011年1月至2013年8月三亞市人民醫院收治懷疑血流感染患者的血液標本共5 954份。

1.2 標本采集 發熱患者在發熱初期或高峰期，最好在使用抗生素之前，對已經使用抗生素的，應在下一次用藥之前采血。以無菌方法采集血液并接種到培養瓶中盡快送檢，不可放冰箱。

1.3 儀器與試劑 上海奧普生物技術公司的雙相需氧血培養瓶(2011年1～5月)、美國BD BACTEC FX全自動血培養儀及配套血培養瓶(2011年6月至2013年8月)，采用美國BD Phoenix l00自動細菌鑒定儀和珠海迪爾生物工程有限公司的DL-96細菌鑒定系統及配套相關試劑進行細菌生化鑒定和藥物敏感性分析。細菌分離培養基購自廣州迪景公司。

1.4 方法

1.4.1 奧普雙相血培養瓶的檢測方法(2011年1～5月) 將含血液標本的雙相血培養瓶傾斜使液體覆蓋全部瓊脂表面后將瓶口向上放35℃培養。每日觀察瓶中瓊脂斜面及液體是否有細菌生長跡象，如果無細菌生長現象，則將培養瓶重新放回35℃繼續培養至第7天，取出并轉種培養，仍無細菌生長為陰性。當任何時間發現瓶中瓊脂斜面有菌落或瓶中液體渾濁、溶血等細菌生長跡象時，立即取出培養瓶嚴格消毒無菌操作，轉種于各種平板上，同時涂片染色鏡檢，并把鏡檢結果報告臨床。經純培養的細菌進行鑒定和藥物敏感實驗。

1.4.2 BD BACTEC FX全自動血培養儀的檢測方法(2011年6月至2013年8月) 將含血液標本的血培養瓶直接放入全自動血培養儀進行24 h不間斷培養監測。

1.4.2.1 陽性瓶處理 發現血培養儀提示有陽性瓶產生時(紅色報警燈亮)，馬上取出陽性血培養瓶，嚴格消毒無菌操作，用注射器抽取培養瓶內血液標本少許，轉種于血平板等各種平板上置培養箱過夜，同時直接涂片革蘭染色鏡檢，并把鏡檢結果報告臨床。經純培養的細菌進行鑒定和藥物敏感實驗。如果血培養儀提示陽性，但轉種細菌培養陰性，涂片革蘭氏染色鏡檢未見細菌，判定為假陽性。

1.4.2.2 陰性瓶處理 常規培養5 d后儀器提示陰性，常規卸瓶，同時取血培養瓶內液體涂片、轉種血平板等各種平板，仍無細菌生長為真陰性，有細菌生長者為假陰性。

1.5 質控菌株 質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自杭州天和生物有限公司。

1.6 統計學方法 細菌鑒定、藥敏結果和標本臨床資料由WHONET5.6軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 病原菌種類分布及陽性率 從5 954份血液標本中共分離出517株病原菌，陽性率為8.68%，其中革蘭氏陰性桿菌286株，占55.32%，革蘭氏陽性球菌210株，占40.62%，真菌15株，占2.9%。革蘭氏陰性菌排名前三位的細菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、假鼻疽伯克霍爾德菌；革蘭氏陽性菌則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌為主。血培養標本陽性病原菌的種類分布及構成比見表1。

表1 血培養陽性病原菌種類分布及構成比（株）

2.2 病原菌在各科室分布情況 檢出的517株病原菌中重癥醫學科占16.8%(87株)、外科系統占26.9%(139株)、內科系統占46.2%(239株)、兒科系統占6.8%(35株)、婦產科系統占2.5%(13株)。排名前五名的科室是：重癥醫學科占16.8%(87株)、神經外科占13.2%(68株)、呼吸內科占9.9%(51株)、腎內科占7.4%(38株)、泌尿內科占7.0%(36株)。

2.3 主要病原菌的耐藥率

2.3.1 革蘭氏陰性菌 哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌保持了很好的抗菌活性，敏感率均＞90.0%。非發酵菌檢出率最高的是假鼻疽伯克霍爾德菌，僅對阿莫西林/克拉維酸耐藥率稍高，而對左氧氟沙星、復方新諾明、頭孢他啶、四環素的耐藥率較低。未發現碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性桿菌。主要革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.3.2 革蘭氏陽性菌 萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧對血流感染的葡萄球菌屬抗菌活性強，未檢出耐藥株，主要革蘭氏陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.4 產酶菌的檢出率 產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌檢出57株，檢出率為44.9%；產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌檢出15株，檢出率為27.8%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出18株，檢出率為31.0%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出58株，檢出率為56.9%。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 主要革蘭氏陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

本次統計結果顯示2011年1月至2013年8月我院血培養陽性率為8.68%，比文獻報道的陽性率10.4%和11.8%稍低[3-4]，這可能與患者來源以及地區差異有關。

近年來，有關血流感染的優勢菌群各家報道不一，本次統計中從陽性病原菌的種類分布及構成比(表1)來看，檢出的517株細菌中以革蘭氏陰性桿菌為主，占55.3%，革蘭氏陽性球菌占40.6%，真菌占2.9%，排名前五位的細菌是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、假鼻疽伯克霍爾德菌。與國內文獻[3-6]的報道存在一定差異，但分離率最高的革蘭氏陰性桿菌都是大腸埃希菌，革蘭氏陽性球菌都是以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主要菌群。

隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的大量使用或器官移植和各種介入治療等因素，使侵襲性真菌感染日益增多，本次統計顯示真菌的感染率為2.9%，雖比李凡金等[4]、葉智穎等[5]報道的構成比4.4%，9.5%低，但比蔣比芬[6]報道的1.8%稍高。真菌血癥可表現為反復的發熱、病程長、預后兇險、病死率高，因此應引起臨床醫生的注意，在院感控制中預防真菌血流感染。

本次統計發現，主要的三種革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率不大一樣，但對氨芐西林都有很高的耐藥性，說明氨芐西林已不適合用于陰性桿菌引起的菌血癥的治療。對頭孢類藥物，大腸埃希菌的耐藥率要高于肺炎克雷伯菌，這可能因為大腸埃希菌產ESBLs檢出率比肺炎克雷伯菌高。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌保持了很好的抗菌活性，敏感率均＞90.0%，可作為經驗用藥。值得一提的是我院分離率最高的非發酵菌是人類潛在的生物恐怖菌株之一的假鼻疽伯克霍爾德菌。該菌是引起的分布在熱帶地區的人獸共患自然疫源性疾病——類鼻疽病的病原菌。國內的類鼻疽流行區域主要集中在海南、廣東、廣西及臺灣等地，類鼻疽病能感染機體幾乎任何器官有“似百樣病”之稱，極易誤診[7]。從表2可見，該菌治療時可選擇藥物少，抗菌藥物對假鼻疽伯克霍爾德菌的敏感率還是較高的。我院血流感染患者中還未發現對碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性桿菌。

在革蘭氏陽性球菌感染的菌血癥中以表皮葡萄球菌為主的凝固酶陰性葡萄球菌居首位。凝固酶陰性葡萄球菌既是院內感染導致敗血癥的最常見原因，同時又是最常見的血培養的污染菌。雙份血培養在一定意義上有鑒別血培養污染的作用，為了提高血培養的陽性率和鑒別血培養污染的能力,應常規進行雙份或3份血培養的送檢[8]。從表3可知，葡萄球菌對青霉素的耐藥率超過70%、對紅霉素的耐藥率超過50%，凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林和環丙沙星的耐藥性高于金黃色葡萄球菌，后者對四環素、克林霉素耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌。MRCNS的檢出率明顯高于MRSA，應引起臨床的高度重視。尚未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，提示萬古霉素和利奈唑胺可作為治療葡萄球菌引起血流感染的首選用藥。

我院血流感染的病原菌種類較多，患者主要來自重癥醫學科、神經外科、呼吸內科、腎內科、泌尿內科等，這些患者引起的血流感染可能與免疫抑制劑、侵入性治療措施等的開展有關。因此，在全球性抗生素大量應用和濫用使耐藥菌株不斷增加的今天，對于懷疑血流感染的患者，加強血培養的送檢，對血培養分離株進行監測和耐藥性分析顯得非常必要。而臨床醫生更應掌握本地區細菌分布情況和耐藥特征，根據所得藥敏結果和患者的具體情況采取有效的治療方案，避免過度和無效用藥，這對達到理想治療效果提高治愈率和控制耐藥菌株的泛濫具有十分重要的意義。

[1]Vanholder R,Canaud B,Fluck R,et al.Catheter-related bloodstream infections(CRBSI):a European view[J].Nephrol Dial Transplant, 2010,25(6):1753-1756.

[2]Riedel S,Carroll KC.Blood cultures:key elements for best prac-tices and future directions[J].J Infect Chemother,2010,16(5):301-316.

[3]韓福祿,王文艷,龐 莉.血培養常見病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(3):630-631.

[4]李凡金,汪平幫.550份血培養陽性標本細菌分布及耐藥性分析[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(5):530-532.

[5]葉智穎,呂火祥,魏取好,等.1550例血培養陽性報警時間與分離菌種類分布的分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(10): 2106-2108.

[6]蔣比芬.血培養病原菌的分布以及耐藥性分析[J].中國現代醫生,2013,51(10):83-84.

[7]方 瑤,顧 江,李 倩,等.類鼻疽桿菌基因組學概述及進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(10):1032-1035.

[8]陶黎黎,胡必杰,周春妹,等.3644瓶陽性血培養病原菌分析及雙份血培養意義評價[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(2): 258-261.

Analysis of distribution and drug resistance of blood pathogens in Sanya.

MAI Zhen,ZHU Xiong,CHEN Hai,LI Huan,LI Yuan-li,LI Li-da.

Department of Laboratory,Sanya People's Hospital,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance of clinical isolates from the blood culture in Sanya area for the scientific guidance of rational use of antibiotics.MethodsUsing the United States BD FX automatic blood culture system(June 2011-August 2013)and Shanghai AUPU biphasic blood culture bottle of blood culture(1 may 2011),identification and sensitivity analysis using the United States BD Phoenix l00 automatic bacterial identification instrument and Zhuhai Deere DL-96 identification system.ResultsIt is 8.68%in the positive rate of blood culture including 55.32%for Gram-negative bacteria strains,40.62%for Gram-positive bacteria strainsand 2.9%for Candida strains.The top few Gram-negative bacteria were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Whitmore Burke Holder bacteria;The top few Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus,Staphylococcus aureus and coagulase negative Staphylococci.The sensitive rate is over 90.0%for piperacillin/tazobactam and amikacin to pathogens with Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in the bloodstream infection.The detection rate of MRCNS was significantly higher than that of MRSA.Conclusion They are diverse for pathogens in blood stream infection in Sanya people's Hospital.It is necessary to grasp the distribution and drug resistance of clinical isolates from the blood culture in local area,which is critical to improve the cure rate and control the proliferation of drug resistence strains,so that clinicians should choose antibiotics in line with the drug sensitivity test and the patient's individual situation.

Bloodstream infection;Blood culture;Pathogens;Drug resistance

R37

A

1003—6350（2014）09—1317—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0508

2013-10-01)

朱 雄。E-mail：zhuxiong6@163.com