GnRHa聯(lián)合反加療法治療保守性手術后中、重度子宮內膜異位癥臨床分析

黃翠燕

(海口市婦幼保健醫(yī)院婦產科，海南海口 570102）

GnRHa聯(lián)合反加療法治療保守性手術后中、重度子宮內膜異位癥臨床分析

黃翠燕

(海口市婦幼保健醫(yī)院婦產科，海南海口 570102）

目的觀察中、重度子宮內膜異位癥(EMS)保守性手術后促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)聯(lián)合反向添加治療的臨床效果。方法選取50例經保守手術治療的中、重度子宮內膜異位癥患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為GnRHa組和反加組各25例，GnRHa組保守手術治療后3～5 d給予GnRHa(戈舍瑞林3.6 mg)治療6個月，反加組在此基礎上加用克林蒙(含戊酸雌二醇+雌二醇環(huán)丙孕酮)治療6個月。比較兩組患者的癥狀變化、復發(fā)率、生殖激素水平、絕經相關癥狀發(fā)生率，分析GnRHa反加療法的臨床效果及安全性。結果48例患者均完成6個月的治療及12個的隨訪，GnRHa組2例中途退出。反加組中22例患者(88.0%)盆腔癥狀改善或消失，復發(fā)3例(12.0%)，隨訪期間11例不孕患者妊娠，妊娠率為64.7%。GnRHa組20例(86.9%)患者盆腔癥狀改善，復發(fā)3例(13.0%)，10例不孕患者妊娠(55.5%)。兩組患者臨床癥狀改善、復發(fā)率、妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的E2、FSH、LH均較治療前降低(P＜0.05)；但反加組E2、FSH與GnRHa組比較(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。GnRHa組治療期間圍絕經癥狀如潮熱、陰道干澀、情緒波動、骨痛、關節(jié)痛發(fā)生率顯著高于反加組(P＜0.05)。結論GnRHa聯(lián)合反加法治療EMS臨床效果與單用GnRHa治療相似，但可改善患者治療期間圍絕經癥狀，提高生活質量。

子宮內膜異位癥；促性腺激素釋放激素激動劑；反向添加治療

子宮內膜異位癥(Endometriosis，EMS)是婦產科的常見病、多發(fā)病之一，常引起盆腔疼痛和不孕，嚴重影響了青、中年女性的生活質量和身心健康[1]。由于EMS是激素依賴性疾病，中、重度的EMS需行保守性手術或根治性手術治療，而且術后需藥物治療消滅殘余微小病灶。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)在EMS術后治療效果顯著，但因低激素癥候群影響了其長期應用，部分患者因難以耐受而退出治療[2]。我科在中、重度子宮內膜異位癥(EMS)保守手術后應用GnRHa聯(lián)合反向添加治療取得了一定的效果，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年6月至2012年1月保守性手術治療的50例中、重度EMS患者為研究對象，患者術前均有EMS臨床癥狀，包括下腹痛、痛經、經量增多、月經不規(guī)律、性交痛；腹部或陰道B超可見盆腔低回聲包塊或散在強光點，保守手術均由同一手術組完成，術后病理證實為EMS。其中35例有不孕史，并可排除其他原因引起的不孕癥。根據(jù)治療方法分為GnRHa組和反加組各25例，兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕比例、術前內異癥分期、月經周期和時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較(±s)

表1 兩組患者治療前一般情況比較(±s)

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)不孕[例(%)]術前內異癥分期(例)月經情況(d)反加組GnRHa組32.6±4.6 33.0±5.1 21.7±2.8 22.5±2.4 17(68.0) 18(72.0)Ⅲ期14 15Ⅳ期11 10周期29.6±3.0 31.2±4.1經期6.0±1.4 6.3±2.0

1.2 研究方法所有患者術前均未服用任何激素類藥物或保健品。GnRHa組術后3～5 d給予戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，每次間隔28 d，連續(xù)6次；反加組戈舍瑞林用法同上，同時口服克齡蒙6個月[3]。克齡蒙包括戊酸雌二醇(E2)片(含戊酸雌二醇2 mg)、雌二醇環(huán)丙孕酮片(每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg)，治療前及治療12周內取清晨空腹肘靜脈血監(jiān)測雌二醇(Estradiol，E2)、黃體期的卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)等生殖激素水平。治療6個月后隨訪12個月，觀察兩組患者的EMS癥狀變化，絕經相關癥狀發(fā)生率，分析GnRHa反加療法的臨床效果及安全性。

1.3 標本收集和評價標準分別在治療前及治療結束后抽取空腹肘靜脈血2 ml，高速離心后靜置分離上層血清，置于-70℃環(huán)境中保存分次送檢。采用電化學發(fā)光免疫分析儀(德國ROCHE)測定E2、FSH、LH水平。治療結束后觀察兩組患者EMS癥狀改善情況，包括痛經、下腹痛、性交痛、月經失調等，將上述癥狀明顯減輕或消失視為有效，將隨訪期間再次出現(xiàn)術前EMS癥狀或B超檢查再次發(fā)現(xiàn)盆腔異位腫物為復發(fā)。妊娠率指隨訪12個月內術前合并不孕癥患者的妊娠比例。記錄患者治療期間圍絕經癥狀的發(fā)生率，包括潮熱、陰道干澀、失眠、情緒波動、骨痛、關節(jié)痛等，分析兩組患者的治療依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件分析，激素水平等計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，癥狀改善、妊娠率、治療期間圍絕經癥狀等計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較48例患者均完成6個月的治療及12個的隨訪，GnRHa組2例因難以耐受圍絕經癥狀而中途退出。反加組中22例患者(88.0%)盆腔癥狀改善或消失，復發(fā)3例(12.0%)，隨訪期間8例不孕患者妊娠，妊娠率為47.1%。GnRHa組20例(86.9%)患者盆腔癥狀改善，復發(fā)3例(13.0%)，9例不孕患者妊娠(44.4%)。兩組患者臨床癥狀改善、復發(fā)率、妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 治療前后兩組患者生殖激素的變化治療前后比較，兩組患者的E2、FSH、LH均較治療前降低(P＜0.05)；組間比較發(fā)現(xiàn)反加組E2高于GnRHa組，而FSH低于GnRHa組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后激素的變化(±s)

表2 兩組患者治療前后激素的變化(±s)

注：與GnRHa組比較，aP＜0.05。

組別時間E2(pmol/L)FSH(U/L)LH(U/L反加組(n=25)治療前治療12周t值P值GnRHa組(n=23)治療前治療12周t值P值250.6±28.7 115.5±12.5a8.36＜0.05 242.7±25.8 62.5±10.4 14.73＜0.05 16.2±5.0 5.5±1.1a9.37＜0.05 13.4±6.1 7.1±1.6 8.95＜0.05 ) 12.3±2.9 3.1±1.4 10.62＜0.05 10.2±2.3 3.36±1.2 8.13＜0.05

2.3 兩組患者治療期間絕經相關癥狀的發(fā)生情況比較GnRHa組治療期間圍絕經癥狀如潮熱、陰道干澀、情緒波動、骨痛、關節(jié)痛發(fā)生率顯著高于反加組(P＜0.05)，兩組失眠發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者治療期間絕經相關癥狀的發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

中、重度EMS因局部粘連、多部位等因素增加了保守手術治療的難度，因術中清除不徹底常引起術后復發(fā)[4]。Jee等[5]發(fā)現(xiàn)術后輔助藥物治療降低生殖激素水平有利于抑制異位的內膜細胞生長，從而消除殘余小病灶，降低EMS復發(fā)率。GnRHa為人工合成十肽，可促進垂體釋放FSH和LH，但由于其與GnRH受體的親和力更強，可降低垂體GnRH受體敏感性，長期使用可抑制FSH、LH釋放，雌、孕激素水平顯著降低，使殘存的子宮內膜細胞缺血、水腫壞死，從而達到縮小病灶、避免復發(fā)的作用。GnRHa是目前公認的治療EMS最有效的藥物，在保守術后輔助治療中具有重要作用。但Kim等[6]臨床研究發(fā)現(xiàn)GnRHa治療EMS會造成低雌激素血癥引起一系列的圍絕經癥狀證候，包括潮熱、陰道干澀、情緒波動、失眠、骨痛、關節(jié)痛等，嚴重影響了患者的生活質量以及治療依從性。由于雌激素水平降低影響了骨代謝過程，低雌激素血癥易引起骨質疏松癥。研究發(fā)現(xiàn)[7]單純使用GnRHa藥物治療EMS 6個月可引起不可逆性的骨質疏松癥。基于“雌激素閾值”理論及相關臨床研究[8]，不少學者嘗試GnRHa反向添加治療EMS，使患者E2水平控制在110～220 pmol/L，在不影響療效的同時可降低圍絕經期癥狀的發(fā)生率。本次研究中GnRHa組圍絕經癥狀發(fā)生率顯著高于反加組，且該組2例患者中途退出，提示GnRHa聯(lián)合反加療法可改善治療期間圍絕經癥狀，提高患者的治療耐受性和安全性。

本次研究中反加組22例患者(88.0%)盆腔癥狀改善或消失，復發(fā)3例(12.0%)，隨訪期間8例不孕患者妊娠，妊娠率為47.1%。GnRHa組20例(86.9%)患者盆腔癥狀改善，復發(fā)3例(13.0%)，9例不孕患者妊娠(44.4%)，兩組患者臨床癥狀改善、復發(fā)率、妊娠率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示單用GnRHa與GnRHa聯(lián)合反加治療具有相似的臨床效果，GnRHa聯(lián)合克齡蒙不會影響臨床療效，造成EMS復發(fā)。Rickes[9]研究發(fā)現(xiàn)術后加用GnRHa長效或短效制劑治療，絕大部分患者的EMS癥狀可緩解或消失，并可提高合并不孕癥患者的妊娠率。本次研究中兩組患者的妊娠率無顯著差異，約為45%，低于其他學者報道[10]，可能與病例數(shù)目較少，EMS分期較高，且隨訪時間相對較短等因素有關，需擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步探討分析。

綜上所述，GnRHa加反加法治療EMS臨床效果與單用GnRHa治療相似，但可改善患者治療期間圍絕經癥狀，提高生活質量。

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R711.71

B

1003—6350（2014）11—1663—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.11.0644

2013-08-14)

黃翠燕。E-mail：huangcuiyandr@163.com