主動性音樂療法對腦損傷后患手運(yùn)動功能恢復(fù)的影響①

李晁金子，張通，王榮榮，李靜，畢曉輝，張妍

主動性音樂療法對腦損傷后患手運(yùn)動功能恢復(fù)的影響①

李晁金子1,2a，張通1,2a，王榮榮1,2a，李靜2b，畢曉輝2b，張妍2c

目的探討主動性音樂療法聯(lián)合常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練對腦損傷后患者手部運(yùn)動功能的康復(fù)效果。方法將30例腦損傷后偏癱患者分為有聲組(n=15)和無聲組(n=15)。兩組在常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上分別進(jìn)行有聲樂器(開放聲音)訓(xùn)練或無聲樂器(關(guān)閉聲音)訓(xùn)練，每次30 min，每周5次，持續(xù)4周。使用簡易上肢功能檢查(STEF)和改良Barthel指數(shù)(MBI)分別評價(jià)患者手部運(yùn)動功能和日常生活活動能力(ADL)。結(jié)果與治療前相比，治療后兩組STEF評分和MBI評分均明顯升高(P＜0.01)；治療前后STEF評分差值有聲組較無聲組升高幅度更大(P＜0.01)，兩組治療前后MBI評分差值無顯著性差異(P＞0.05)。有聲組改善最明顯的前三項(xiàng)是拿金屬片、拿小球、拿金屬小棍；無聲組改善最明顯的前三項(xiàng)為拿小立方、拿金屬小棍和拿人造革片。兩組ADL最主要改善項(xiàng)目為穿衣、如廁、修飾。結(jié)論主動性音樂療法聯(lián)合常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練有利于改善腦損傷后患手精細(xì)運(yùn)動的速度、協(xié)調(diào)性。

腦損傷；音樂療法；手功能

[本文著錄格式] 李晁金子，張通，王榮榮，等.主動性音樂療法對腦損傷后患手運(yùn)動功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(4):363-366.

腦卒中和腦外傷等腦損傷存活患者的運(yùn)動功能障礙，尤其是上肢及手部的運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響穿衣、進(jìn)食、修飾、書寫等日常生活能力，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量。目前，Bobath法、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)等傳統(tǒng)方法被認(rèn)為在一定程度上可改善運(yùn)動功能，但針對手部運(yùn)動功能恢復(fù)仍需要更加有效的方法。

近年來，強(qiáng)制性運(yùn)動療法、改良強(qiáng)制性運(yùn)動療法[1-2]等康復(fù)治療技術(shù)提示，重復(fù)大量運(yùn)動訓(xùn)練可改善運(yùn)動功能。而生物反饋療法[3]等又提示，視覺、聲覺等外界刺激可反饋至大腦，協(xié)調(diào)運(yùn)動執(zhí)行。主動性音樂療法是指利用樂器進(jìn)行主動訓(xùn)練，通過音樂的旋律、節(jié)奏、和聲等因素影響人的聽覺、本體感覺和運(yùn)動系統(tǒng)，從而提高患者的肢體功能。但在肢體運(yùn)動功能康復(fù)方面的研究很少。因此，本研究將運(yùn)動訓(xùn)練與主動性音樂療法相結(jié)合，旨在觀察對腦損傷后手部運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年3月北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科腦損傷伴手功能障礙的30例住院患者作為研究對象。經(jīng)CT或MRI影像學(xué)證實(shí)患腦卒中或腦外傷。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②病程2.5～12個(gè)月；③患側(cè)上肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期，手部≥Ⅳ期，或至少有2個(gè)手指可完成鉤狀抓握，患側(cè)腕關(guān)節(jié)可保持旋前位90°≥1 min；④患側(cè)上肢肌張力改良Ashworth分級≤Ⅱ級；⑤改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評分＞50。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯認(rèn)知障礙，簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)評分＜17(文盲)、＜20(中學(xué))、＜22(大學(xué))；②有明顯聽理解障礙；③有明顯抑郁、焦慮、精神癥狀，不能配合；④有明顯肢體震顫；⑤有電子琴或鋼琴彈奏基礎(chǔ)。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為有聲組(n=15)和無聲組(n=15)。兩組在患側(cè)肢體、性別、年齡、受教育年限、利手、疾病種類、病程、MBI評分、簡易上肢功能檢查(Simple Test for Evaluating Hand Function, STEF)評分方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)影響因素對比

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物和康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動療法和作業(yè)療法，每項(xiàng)45 min，每周5次，持續(xù)4周。

1.2.2 主動性音樂療法 患者在經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師或治療師的指導(dǎo)下演奏電子琴，由單音敲擊練習(xí)、順序練習(xí)、樂曲練習(xí)分步進(jìn)行，每次30 min，每周5次，持續(xù)4周。每5分鐘給予患側(cè)上肢和手部1組被動牽拉放松練習(xí)。

有聲組訓(xùn)練時(shí)開放電子琴聲音控制。無聲組訓(xùn)練時(shí)關(guān)閉電子琴聲音控制，訓(xùn)練步驟同有聲組。

1.3 評價(jià)方法

所有患者均由同一位不參與治療、經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)醫(yī)師在治療前、后進(jìn)行單盲評價(jià)。采用STEF評定患側(cè)上肢運(yùn)動速度和手的靈活性程度，用MBI評價(jià)日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)差異采用配對t檢驗(yàn)，組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

在整個(gè)治療過程中，無聲組有2例失訪，余患者均完成治療。流失原因?yàn)槌鲈汉蜔o法完成訓(xùn)練。

2.1 STEF

治療前兩組STEF評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組STEF評分均顯著提高(P＜0.001)。治療前后STEF評分差值相比，有聲組較無聲組提高幅度更大(P＜0.01)。見表2。

有聲組改善最明顯的前三項(xiàng)為拿金屬小棍、拿金屬片和拿小球；無聲組改善最明顯的前三項(xiàng)為拿小立方、拿金屬小棍和拿人造革片。均提示精細(xì)動作完成的質(zhì)量與速度得到改善。見表3。

表2 治療前后兩組STEF評分比較

表3 兩STEF各項(xiàng)提高評分占總提高評分比例(%)

2.2 MBI

兩組治療前MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后兩組MBI評分均明顯提高(P＜0.01)。兩組治療前后MBI評分差值無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

兩組改善最多的項(xiàng)目均為穿衣(系扣、系鞋帶等)、如廁(便后清潔)和修飾。見表5。

表4 治療前后兩組MBI評分比較

表5 兩組MBI各項(xiàng)提高例數(shù)(n)

3 討論

音樂療法又稱為音樂治療，我國目前仍無統(tǒng)一的定義。最權(quán)威的定義是美國著名音樂治療家Bruscia在其著作《音樂治療定義》中所做的定義：音樂治療是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，在這個(gè)過程中，治療師利用音樂體驗(yàn)的各種形式以及在治療過程中發(fā)展起來的、作為治療動力的治療關(guān)系，來幫助被治療者達(dá)到健康的目的。音樂療法可分為被動性音樂療法、主動性音樂療法和綜合性音樂療法[4]。

主動性音樂療法由兩部分組成，即重復(fù)運(yùn)動與音樂的影響。音樂與普通聲音的區(qū)別在于節(jié)奏鮮明，音調(diào)多變，樂句簡單而不斷重復(fù)，患者熟悉且易于接受，從而可更好地協(xié)調(diào)運(yùn)動控制。這與Bradt等[5]的研究一致。Schneider等也認(rèn)為，主動性音樂療法可改善腦卒中患者粗大和精細(xì)運(yùn)動能力，表現(xiàn)在運(yùn)動速度、精確性、流暢性和ADL方面，并提出主動性音樂療法可引導(dǎo)運(yùn)動系統(tǒng)的可塑性改變[6-7]。本研究也證實(shí)，利用樂器的音樂刺激與運(yùn)動訓(xùn)練相結(jié)合方式進(jìn)行手部運(yùn)動功能訓(xùn)練，兩組患者手部精細(xì)運(yùn)動的靈活性、協(xié)調(diào)性和ADL均得到改善，而有聲組手部改善更明顯。本研究提示，音樂療法可作為一種康復(fù)治療新技術(shù)應(yīng)用于偏癱患者手部運(yùn)動功能的康復(fù)。

本研究顯示，訓(xùn)練后兩組STEF評分均明顯提高，有聲組提高更明顯。有聲組改善最明顯的前三項(xiàng)是拿金屬小棍、拿金屬片和拿小球；無聲組改善最明顯的前三項(xiàng)為拿小立方、拿金屬小棍和拿人造革片。這些項(xiàng)目的改善提示，參與手指單獨(dú)屈伸、大把抓握、拇指對掌、對捏等精細(xì)運(yùn)動的小塊肌肉肌力和靈活性得到改善。

MBI評分組間無顯著性差異，其原因可能是：入選患者M(jìn)BI評分較高，進(jìn)步空間較小；較多的ADL項(xiàng)目可僅利用健側(cè)完成。組內(nèi)差異明顯，體現(xiàn)在如廁的清潔、穿衣、修飾和洗澡方面的準(zhǔn)確性及完成速度方面明顯提高。目前尚缺乏相關(guān)研究支持，研究結(jié)果可能受樣本量較小影響。

目前已有文獻(xiàn)支持音樂治療可以改善部分腦卒中患者肢體粗大和精細(xì)運(yùn)動功能，但促進(jìn)功能恢復(fù)的具體機(jī)制還不完全清楚，其基礎(chǔ)理論建立于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性基礎(chǔ)之上。本研究主要涉及感覺-運(yùn)動整合[8-11]、聽覺-運(yùn)動整合機(jī)制，此外還涉及聽覺-視覺整合[12-13]機(jī)制、聽覺-感覺整合[7,14]機(jī)制等，興趣與熟悉性[15]、音樂節(jié)奏與旋律[16-17]等機(jī)制可能也參與其中，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。

國內(nèi)尚無主動性音樂療法對腦卒中和腦外傷患者手部運(yùn)動功能恢復(fù)及其機(jī)制方面的研究。本研究對象平均病程為2.95個(gè)月，為恢復(fù)期。有研究指出6個(gè)月后手功能仍有恢復(fù)。所以，還需對療效進(jìn)行長期隨訪。

除了本研究樣本量小外，還需要開展相關(guān)量表、功能磁共振成像(fMRI)、腦磁圖等方面的研究，以對音樂療法進(jìn)行觀察評價(jià)，尋求實(shí)證支持。

[1]趙軍,張通,張妍,等.強(qiáng)制性運(yùn)動療法對腦損傷后上肢靈活性和日常生活能力的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12 (11):947-949.

[2]秦茵,畢勝,李玲,等.改制強(qiáng)制性運(yùn)動療法對腦卒中上肢運(yùn)動功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(4):367-369.

[3]Sherwood DE,Rothman KK.Concurrent visual feedback and spatial accuracy in continuous aiming movements[J].Percept Mot Skills,2011,113(3):825-839.

[4]Bruscia K.Defining Music Therapy[M].Spring City,PA: Spring House Books,1989:47.

[5]Bradt J,Magee WL,Dileo C,et al.Music therapy for acquired brain injury[DB].Cochrane Database Syst Rev,2010,7(7): CD006787.

[6]Schneider S,Sch?nle PW,Altenmüller E,et al.Using musical instruments to improve motor skill recovery following a stroke[J].Neurology,2007,254(10):1339-1346.

[7]Altenmüller E,Marco-Pallares J,Münte TF,et al.Neural reorganization underlies improvement in stroke-induced motor dysfunction by music-supported therapy[J].Ann N Y Acad Sci, 2009,1169:395-405.

[8]Kim DE,Shin MJ,Lee KM,et al.Musical training-induced functional reorganization of the adult brain:functional magnetic resonance imaging and transcranial magnetic stimulation study on amateur string players[J].Human Brain Mapping, 2004,23(4):188-199.

[9]Maldjian JA,Gottschalk A,Patel RS,et al.The sensory somatotopic map of the human hand demonstrated at 4 tesla[J].NeuroImage,1999,10(1):55-62.

[10]Baumann S,Koeneke S,Schmidt CF,et al.A network for audio-motor coordination in skilled pianists and non-musicians[J].Brain Res,2007,1161:65-78.

[11]Tachibana RO,Yanagida M,Riquimaroux H,et al.Novel approach for understanding the neural mechanisms of auditorymotor control:Pitch regulation by finger force[J].Neurosci Lett,2010,482(3):198-202.

[12]Neufeld J,Sinke C,Dillo W,et al.The neural correlates of coloured music:A functional MRI investigation of auditory-visual synaesthesia[J].Neuropsychologia,2012,50(1):85-89.

[13]Bizley JK,King AJ.Visual influences on ferret auditory cortex[J].Hear Res,2009,258(1-2):55-63.

[14]Chen JL,Penhune VB,Zatorre RJ,et al.Listening to musical rhythms recruits motor regions of the brain[J].Cerebral Cortex,2008,18(12):2844-2854.

[15]Pereira CS,Teixeira J,Figueiredo P,et al.Music and emotions in the brain:familiarity matters[J].PLoS One,2011,6 (11):e27241.

[16]Bengtsson SL,Ullén F.Dissociation between melodic and rhythmic processing during piano performance from musical scores[J].Neuroimage,2006,30(1):272-284.

[17]Popescu M,Otsuka A,Ioannides AA,et al.Dynamics of brain activity in motor and frontal cortical areas during music listening:a magnetoencephalographic study[J].Neuroimage,2004, 21(4):1622-1638.

Effect of Music Therapy on Motor Function of Hand of Patients with Hemiplegia after Brain Injury

LI Chao-jin-zi,ZHANG Tong, WANG Rong-rong,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the effect of music therapy combined with routine medication and rehabilitation training on motor function of hand of patients with brain injury.Methods30 brain injury patients with hemiplegia were divided into sound group(n=15)and no-sound group(n=15).Besides routine medication and rehabilitation training,two groups received instrument training,one for open music and the other for closed music,30 minutes a day for 4 weeks.They were evaluated with Simple Test for Evaluating Hand Function(STEF) and Modified Barthel Index(MBI)before and after training to assess hand function and activities of daily living(ADL)respectively.ResultsThe scores of STEF and MBI improved in both groups after training(P＜0.01).The score of STEF was better in the sound group than in the no-sound group(P＜0.01)while the score of MBI showed no difference between the two groups(P＞0.05).The items as taking metal pieces,taking small balls,and taking small metal rod improved most in the sound group while the items as taking small cubic,taking small metal rod,and taking artificial leather improved most in the no-sound group.The items as dressing oneself,cleaning after defecating and urinating,and making up improved most in the two groups.ConclusionMusic therapy combined with routine medication and rehabilitation training can facilitate to improve fine movement function of hand of hemiplegic patients,such as movement speed,precision.

brain injury;music therapy;hand function

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.015

R651.1

A

1006-9771(2014)04-0363-04

2013-04-22

2013-06-07)

中國康復(fù)研究中心科研項(xiàng)目(No.2011-7)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.神經(jīng)康復(fù)科；b.肌電腦電圖室；c.神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練室，北京市100068。作者簡介：李晁金子(1986-)，女，漢族，陜西西安市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張通，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授。