A型肉毒毒素對腦性癱瘓患兒腘繩肌痙攣的療效①

劉建軍，席冰玉，紀樹榮，吳衛紅，張雁，曾凡勇，李南玲

A型肉毒毒素對腦性癱瘓患兒腘繩肌痙攣的療效①

劉建軍，席冰玉，紀樹榮，吳衛紅，張雁，曾凡勇，李南玲

目的觀察A型肉毒毒素(BTX-A)注射緩解腦癱患兒腘繩肌痙攣的療效。方法39例存在腘繩肌痙攣的腦癱患兒分為對照組(n=20)和觀察組(n=19)，對照組采用常規康復訓練，觀察組在常規康復訓練的基礎上予BTX-A局部注射。治療前后采用改良Ashworth量表(MAS)、粗大運動功能測試(GMFM-88)、膝關節屈曲角度進行評定。結果治療6周后，觀察組患兒腘繩肌MAS評分、膝關節屈曲角度、GMFM-88評分均較治療前改善(P＜0.05)，且均優于對照組(P＜0.05)；對照組GMFM-88較治療前改善(P＜0.05)。結論BTX-A注射可以有效緩解腦癱患兒腘繩肌痙攣，有助于糾正異常步態，提高患兒運動功能。

腦性癱瘓；痙攣；腘繩肌；A型肉毒毒素；步態分析；粗大運動功能

[本文著錄格式] 劉建軍，席冰玉，紀樹榮，等.A型肉毒毒素對腦性癱瘓患兒腘繩肌痙攣的療效[J].中國康復理論與實踐, 2014,20(5):417-419.

腦癱是常見的兒童致殘疾病，痙攣型腦癱所占的比例最大，約60%～70%的腦癱患兒為痙攣型腦癱。痙攣不僅阻礙兒童正常運動功能的發育，還可以造成攣縮、畸形、疼痛等并發癥。腘繩肌痙攣會造成腦癱兒童膝關節屈曲的異常姿勢，對患兒站立、行走功能均有一定的影響，阻礙運動功能的正常發育。緩解腘繩肌痙攣的方法有康復訓練、按摩、水療等，但效果欠佳。本院采取肌電定位下注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin typeA,BTX-A)緩解腘繩肌痙攣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月～2013年7月來本院就診的腦癱住院患兒39例。診斷及臨床分型依據2006年中國康復醫學會兒童康復專業委員會制定的標準[1]。

納入標準：①痙攣型雙癱；②腘繩肌張力高；③可獨立行走10步以上；④步行時膝關節屈曲，膝關節屈曲主要是由于腘繩肌痙攣引起的。排除標準：①腘繩肌出現攣縮(仰臥位壓腿，膝關節不能伸直)；②股四頭肌無力(肌力≤Ⅲ級)；③過敏體質。

1.2 分組

患兒按家長是否同意接受BTX-A治療分為對照組和觀察組。對照組(n=20)中，男性12例，女性8例；年齡4～14歲，平均(6.75±3.21)歲；體重15～41 kg，平均(22.1±5.43)kg。觀察組(n=19)中，男性12例，女性7例；年齡4～13歲，平均(5.76±2.87)歲；體重15～39 kg，平均(21.9±4.17)kg。兩組患兒在性別、年齡、體重3個方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

對照組行常規康復訓練。觀察組除進行常規康復訓練外，行BTX-A注射1次。

1.3 BTX-A注射

保妥適(BOTOX,葛蘭素史克公司生產)2～8℃避光保存，使用前用生理鹽水稀釋為50 IU/ml溶液，立即使用。

一次性神經阻滯絕緣注射針(日本)；SY-708A外周神經電刺激儀(蘇云公司生產)，體內刺激模式下，電流強度0～5 mA；體表刺激模式下，電流強度0～30 mA；脈沖頻率2～4 Hz。

1.3.1 定位 將電刺激儀陽極用膠布固定于臀部皮膚表面，脈沖頻率設定為3 Hz，電流強度設定為10～15 mA。用陰極在腹股溝腘繩肌投影區附近反復尋找，不斷調節電流強度，直至找到用最小刺激電流能引起腘繩肌收縮的位置，龍膽紫標記。其中股二頭肌標記2個注射點，半腱肌、半膜肌各標記1個注射點。

1.3.2 注射 將刺激器的電流強度調至3 mA，脈沖頻率不變。常規消毒皮膚。將絕緣注射針與電刺激器的陰極相連，從標記點刺入皮下組織，調節進針的深度，同時調節電流強度，當用最小電流能引起肌肉最大收縮時，即可注入藥物。

1.3.3 藥物劑量 改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評分為Ⅰ級、Ⅰ+級的肌肉，予BTX-A 2～4.5 IU/kg；評分為Ⅱ、Ⅲ級的肌肉，予BTX-A 4.5～6 IU/kg。實際注射劑量35～155 IU，平均(96.2±22.1)IU。每個注射點因患兒體重、肌肉容積、痙攣程度而不同，約10～45 IU。

1.4 評定方法

在治療前及治療6周后，對腘繩肌肌張力、運動功能、膝關節屈曲角度各進行一次評定。

腘繩肌肌張力評定采用MAS，將MAS評級轉化為評分：Ⅰ級為1分，Ⅰ+級為2分，Ⅱ級為3分，Ⅲ級為4分，Ⅳ級為5分[2]。

運動功能情況采用粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)。

膝關節屈曲角度采用步態分析方法測量，本院康復評定科完成。應用基于數字視頻和數字圖像處理的步態分析系統，膝關節屈曲角度為小腿與大腿延長線之間的夾角。取步行周期中單側膝關節首次著地角度、足放平時角度、站立相角度、足跟離地時角度、足尖離地時角度的均值，再計算左右兩側膝關節屈曲角度的均值。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 MAS

對照組治療后MAS有所降低，但與治療前比較無顯著性差異(P＞0.05)。觀察組治療前后MAS有顯著性差異(P＜0.05)。治療6周后，兩組間MAS有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后MAS評分比較

2.2 GMFM-88

治療后，兩組患兒GMFM-88與治療前比較均有顯著性差異(P＜0.05)。觀察組GMFM-88評分高于對照組(P＜0.05)，兩組間GMFM-88評分治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后GMFM-88評分比較

2.3 膝關節屈曲角度

治療后，兩組膝關節屈曲角度均較治療前有所減小，但對照組無顯著性差異(P＞0.05)，觀察組有顯著性差異(P＜0.05)。觀察組角度小于對照組(P＜0.05)，兩組間治療前后差值有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后膝關節屈曲角度比較(°)

2.4 副作用

觀察組BTX-A注射后，1例注射1周內出現注射點疼痛，1周后自行緩解；2例2周內出現肌肉無力，3周后自行緩解。可能為BTX-A注射的副作用。

3 討論

步行時膝關節屈曲是腦癱兒童的常見癥狀，形成蹲踞步態，腘繩肌痙攣是造成這一異常姿勢的主要原因。傳統方法通過被動關節活動訓練降低腘繩肌肌張力，但效果往往欠佳，很少能明顯糾正異常步態。

BTX-A注射是緩解腦癱患兒肌肉痙攣的有效手段。多項研究表明，BTX-A注射到痙攣肌肉中，可明顯降低肌張力，擴大關節活動度[3-5]；還可改善行走步態，提高運動能力[6-7]。BTX-A通過酶效應抑制乙酰膽堿囊泡的量子性釋放，使肌肉收縮力減弱，從而降低肌張力。幾個月后，運動神經通過出芽形成對肌肉的再支配[8]。

膝關節屈曲也可能由于髂腰肌痙攣或/和股四頭肌無力引起，這些患兒即使緩解腘繩肌痙攣，也無助于改善步態。在病例選擇時，要確認膝關節屈曲主要是由于腘繩肌痙攣引起。髂腰肌痙攣造成屈髖而代償性引起屈膝，則應該考慮緩解髂腰肌的痙攣[9]。此外，如果腘繩肌已經出現攣縮，治療往往沒有效果，也不是BTX-A注射的適應癥。

國外進行腦癱患兒腘繩肌注射的報道很少。Thompson等對20例有蹲踞步態的患兒進行分組對照研究，采用步態分析法在治療2周后進行觀察。結果表明，觀察組患兒在注射BTX-A后，腘繩肌長度有所增加，膝關節伸展角度平均增加了15.6°，步行速度由0.60 m/s增加到0.71 m/s[10]。

Van der Houwen等對22例屈膝步態的腦癱患兒進行分組對照研究，對照組采取康復訓練，觀察組除了康復訓練，還行腘繩肌BTX-A注射，應用表面肌電圖檢測治療效果。結果表明，觀察組股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌肌電水平有所下降，提示BTX-A注射后會造成上述肌肉的肌力減弱，但BTX-A結合康復訓練仍可以有效改善步態[11]。

本研究顯示，在康復訓練的基礎上增加BTX-A注射，可以有效緩解腦癱兒童的腘繩肌痙攣，改善步態，提高運動功能，且副作用比較輕微，是一種值得推廣的康復方法。

[1]中國康復醫學會兒童康復專業委員會,中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志,2007,29(5):309.

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[9]劉建軍,紀樹榮,吳衛紅,等.A型肉毒毒素對腦性癱瘓患兒髂腰肌痙攣的療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2013,19 (10):956-959.

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[11]Van der Houwen LE,Scholtes VA,Becher JG,et al.Botulinum toxin A injections do not improve surface EMG patterns during gait in children with cerebral palsy－a randomized controlled study[J].Gait Posture,2011,33(2):147-151.

Effect of Botulinum Toxin Type A on Spastic Hamstring in Children with Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,XI Bing-yu,JI Shu-rong,et al. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of Botulinum toxin type A(BTX-A)injection on spastic hamstring in the children with cerebral palsy.Methods39 cerebral palsy children with spastic hamstring were divided into control group(n=20)and experimental group(n= 19).The control group accepted physical therapy,while the experimental group accepted BTX-A injection in affected hamstring in addition. They were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),Gross Motor Fucntion Measure(GMFM-88)and flexion angle of knee joints before and after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM-88,and flexion angle of knee joints improved significantly 6 weeks after treatment in the experimental group(P＜0.05),and improved more than that in the control group(P＜0.05).Only the score of GMFM-88 improved significantly in the control group(P＜0.05).ConclusionBTX-A injection can relieve hamstring spasticity in children with cerebral palsy,which may be helpful to correct abnormal gait and improve the motor function.

cerebral palsy;spasticity;hamstring;Botulinum toxin typeA;gait analysis;gross motor fucntion

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.006

R742.3

A

1006-9771(2014)05-0417-03

2013-12-10

2014-01-29)

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068。作者簡介：劉建軍(1969-)，男，漢族，北京市人，博士，主任醫師，教授，碩士生導師，主要研究方向：兒童康復、痙攣處理。