康復指導在功能性踝關節不穩康復中的意義①

劉欣，張云鵬，王磊，盧占斌，陳先，黃玉國，郁冰

康復指導在功能性踝關節不穩康復中的意義①

劉欣1a，張云鵬2，王磊1b，盧占斌1a，陳先1a，黃玉國1a，郁冰1a

目的探討正規康復指導對功能性踝關節不穩(FAI)患者踝關節功能的影響。方法32例FAI患者隨機分為兩組，治療組(n=16)在物理治療師的指導下，在醫院內行4周下肢功能及姿勢控制訓練；對照組(n=16)在家中按照康復計劃自行訓練。訓練前后進行單腿站立試驗(OLST)及足踝功能障礙指數(FADI)評定。結果訓練后，治療組OLST評分明顯減低(P＜0.01)，且低于對照組(P＜0.05)；對照組OLST評分與訓練前無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，治療組FADI評分明顯提高(P＜0.01)，且高于對照組(P＜0.05)；對照組FADI評分與訓練前無顯著性差異(P＞0.05)。結論正規指導下的綜合康復訓練有助于恢復FAI患者踝關節本體感覺及踝關節穩定控制能力。

功能性踝關節不穩；姿勢控制；單腿站立試驗；足踝功能障礙指數；康復指導

[本文著錄格式] 劉欣，張云鵬，王磊，等.康復指導在功能性踝關節不穩康復中的意義[J].中國康復理論與實踐,2014,20(5): 467-469.

急性踝關節扭傷是最常見的骨與關節損傷之一。據統計，英國急性踝扭傷患者約占急診總數的3%～5%，而全英國每天約有5600人發生踝扭傷[1]。雖然多數急性踝扭傷患者經常規臨床治療可以治愈，但仍有10%～20%的患者出現踝關節反復扭傷[2]，導致慢性踝關節不穩。慢性踝關節不穩分為力學性與功能性，多數患者表現為功能性踝關節不穩(functional ankle instability,FAI)。

目前認為，FAI為神經肌肉性缺陷所導致的主觀感覺性、反復發作的踝關節不穩定，關節運動的隨意控制失常，但關節運動幅度尚在正常范圍內[3]。

國內對踝關節不穩的研究多集中于其對患者可能造成的功能障礙[4-6]。本研究探討其康復訓練方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月～2012年10月收治的FAI患者32例。納入標準：①年齡18～55歲；②過去6個月內，同一側踝關節至少2次中度扭傷，需要醫療救治；③主觀感覺有踝關節“失落感”、無力及疼痛等；④體質量指數(body mass index,BMI)＜35。排除標準：①踝關節骨折病史；②雙側踝關節扭傷；③伴其他可能影響到平衡和肌力的神經系統病變；④6個月內接受過康復治療；⑤并發嚴重心臟、肝、腎及心理疾病；⑥存扁平足或高弓足。

應用隨機數字表法將患者分為治療組與對照組，每組16例。兩組患者在性別、年齡、體重、病程、側別等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。所有患者對治療方法知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 患者在物理治療師的指導下，進行踝關節活動度、肌肉力量及姿勢控制訓練。每次約40 min，每周3次，共4周。訓練前進行準備活動10 min；訓練時以粘膏支持帶保護踝關節，并囑患者訓練期間均穿著松緊恰當的舒適運動鞋。所有訓練內容(除雙小腿抬高訓練)均為患側單側訓練，訓練難度視患者情況逐漸增加。內容見表2。

表1 兩組功能性踝關節不穩患者一般資料比較(n)

表2 康復訓練內容

1.2.2 對照組 物理治療師發給患者康復訓練計劃，包括踝關節周圍肌力訓練、關節活動度訓練及姿勢控制訓練，囑患者在家庭中按照計劃自行訓練。訓練時注意保護踝關節，并囑患者訓練期間均穿著松緊恰當的舒適運動鞋。

1.3 療效評定

分別記錄訓練前及4周訓練結束后，兩組患側單腿站立試驗(One Leg Standing Test,OLST)及足踝功能障礙指數(Foot andAnkle Disability Index,FADI)評分。

1.3.1 OLST 囑患者以患側單側足閉目站立，對側膝關節屈曲90°。如有下列情況發生，記1分：受試者支撐足發生移動，對側下肢接觸地面，身體擺動超出中心位置。記錄患者1 min內總得分。共測2次，取平均值。測試時，受試者脫去鞋襪，以消除觸覺效應。該試驗重測信度的組內相關系數(Intraclass correlation coefficient,ICC)為0.94[7]。

1.3.2 FADI 共26項，每項4分，共104分。其中22項為功能評分，每項評分0(不能完成)～4分(完成容易)；4項為疼痛評分，每項評分0(疼痛不能忍受)～4分(無疼痛)。該指數對FAI患者重測信度ICC=0.93[8]。

1.4 統計學分析

所得數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料用(±s)表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組患者治療前OLST及FADI評分均無顯著性差異(P＞0.05)。4周訓練結束后，治療組OLST評分較訓練前明顯減低(P＜0.01)；對照組OLST評分與訓練前無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，治療組患者OLST評分低于對照組(P＜0.05)。見表3。治療組訓練后FADI明顯高于訓練前(P＜0.01)；對照組FADI訓練前后無顯著性差異(P＞0.05)。訓練后，治療組FADI評分高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后OLST評分比較

表4 兩組治療前后FADI評分比較

3 討論

1965年，Freeman首先提出FAI概念[9]，包括關節活動未超出生理活動范圍，但有主觀的“失落感”，即有踝關節“打軟”、“難以控制”等感覺。目前，FAI發病機制尚并不明確。國內外很多學者研究認為，FAI的發病是多種因素共同作用的結果，包括踝關節周圍韌帶及關節囊損傷、內外翻肌群肌力不平衡及本體感覺特別是功能性姿勢控制能力下降等[10-11]。Arnold等對大量的文獻進行綜述，發現FAI患者踝關節外翻肌力低于正常人，因此認為外翻肌力不足是產生FAI的重要因素之一[12]。FAI時踝關節內翻肌力是否下降，學者的研究結果并不相同，目前尚無定論[13]。

FAI患者踝關節本體感覺下降已獲得相對一致的認同。踝關節扭傷后，分布于關節囊、韌帶及跗骨竇組織的本體感受器受到破壞，使其處理感覺信息的功能異常，導致感覺運動中樞無法精確感知踝關節肌力、運動、位置等信息，造成踝關節不穩。

對于FAI治療，國外很多學者探討了各類康復訓練的治療效果，主要包括肌力訓練、本體感覺訓練、關節活動度保持訓練及針對疼痛和腫脹的治療等。較多采用的評價方法包括本體感覺的測量，如關節位置覺、平衡能力、肌肉力覺、關節運動覺、偵測被動運動變化閾值等；踝關節周圍肌肉評定，如等速肌力測定、肌肉疲勞度評價、肌電圖等；針對患者踝關節功能的問卷調查，如FDAI及踝關節功能評估工具(Ankle Joint FunctionalAssessment Tool,AJFAT)等[14]。

McKeon等對31例單側踝關節不穩的患者進行為期4周康復訓練，內容為靜態及動態姿勢控制的平衡訓練，結果發現患者FADI較訓練前顯著提高，他們認為平衡訓練可有效改善患者踝關節本體感覺及踝關節功能[15]。Sekir等對24例單側FAI不穩的運動員進行6周等速肌力訓練，訓練采用120°/s的角速度進行向心內翻及外翻肌力訓練，結果提示等速肌力訓練有助于提高患者踝關節周圍肌力、平衡能力及踝關節功能[16]。Smith等將40例單側FAI患者隨機分為訓練組及對照組，訓練組患者進行為期6周的踝關節內外翻肌Thera-Band抗阻訓練。他們發現，抗阻訓練有助于提高踝關節周圍肌力，但對于用力覺等本體感覺提高不明顯[17]。他們推薦肌力訓練來恢復踝關節周圍肌力，并選擇合適的綜合康復治療提高本體感覺功能。韓肖華等將31例踝關節扭傷患者分成治療組和對照組，對照組接受超短波和電針治療，治療組在對照組治療基礎上加用運動平板訓練，認為運動平板訓練能改善踝關節扭傷后受損的本體感覺[18]。

以上研究多是針對本體感覺或踝關節周圍肌肉力量的專一訓練。本研究綜合各種康復訓練手段的安全性及治療效果，設計了患者下肢運動功能(關節活動度和肌力訓練)及姿勢控制的康復訓練計劃。評價方法則選擇平衡能力測試中OLST及踝關節功能的問卷調查中使用較廣泛的FADI。研究提示，正規指導下的綜合康復訓練有助于恢復FAI患者踝關節功能。

本研究的不足之處在于對患者訓練效果的評價方法不全面，尚未對患者患側踝關節周圍肌力及其他本體感覺恢復情況進行了解。下一步將對患者踝關節功能影響進行更全面的研究。

[1]Cooke MW,Lamb SE,Marsh J,et al.A survey of current consultant practice of treatment of severe ankle sprains in emergency departments in the United Kingdom[J].Emerg Med J,2003,20(6):505-507.

[2]de Vries JS,Krips R,Sierevelt IN,et al.Interventions for treating chronic ankle instability[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,10(8): CD004124.

[3]李作為,徐向陽.踝關節穩定性與本體感受器[J].國際骨科學雜志, 2009,30(1):21-22.

[4]張秋霞,張林,王國祥,等.功能性不穩踝關節位置覺和肌肉力覺特征[J].中國運動醫學雜志,2012,31(1):9-13.

[5]朱燕,陳永強,丁瑩,等.功能性踝關節不穩的運動員與非運動員踝內外翻肌等速向心及等速離心測試的比較分析[J].中國康復醫學雜志, 2012,27(5):437-441.

[6]華英匯,鄭潔皎,陳世益,等.機械性踝關節不穩患者踝屈、伸肌群等速肌力評價[J].中國運動醫學雜志,2011,30(9):810-813.

[7]Sekir U,Yildiz Y,Hazneci B,et al.Reliability of a functional test battery evaluating functionality,proprioception,and strength in recreational athletes with functional ankle instability[J].Eur J Phys Rehabil Med, 2008,44(4):407-415.

[8]Hale SA,Hertel J.Reliability and sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in subjects with chronic ankle instability[J].J Athl Train, 2005,40(1):35-40.

[9]Freeman MA.Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle[J].J Bone Joint Surg Br,1965,47(4):669-677.

[10]Hubbard TJ,Hertel J,Sherbondy P.Fibular position in individuals with self-reported chronic ankle instability[J].J Orthop Sports Phys Ther,2006,36(1):3-9.

[11]Hertel J,Olmsted-Kramer LC.Deficits in time-to-boundary measures of postural control with chronic ankle instability[J].Gait Posture, 2007,25(1):33-39.

[12]Arnold BL,Linens SW,de la Motte SJ,et al.Concentric evertor strength differences and functional ankle instability:a meta-analysis[J].JAthl Train,2009,44(6):653-662.

[13]李男,檀志宗.功能性踝關節不穩的研究進展[J].體育科研,2012,33 (4):80-84.

[14]O'Driscoll J,Delahunt E.Neuromuscular training to enhance sensorimotor and functional deficits in subjects with chronic ankle instability:A systematic review and best evidence synthesis[J].Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011,22(3):19.

[15]McKeon PO,Ingersoll CD,Kerrigan DC,et al.Balance training improves function and postural control in those with chronic ankle instability[J].Med Sci Sports Exerc,2008,40(10):1810-1819.

[16]Sekir U,Yildiz Y,Hazneci B,et al.Effect of isokinetic training on strength,functionality and proprioception in athletes with functional ankle instability[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(5): 654-664.

[17]Smith BI,Docherty CL,Simon J,et al.Ankle strength and force sense after a progressive,6-week strength-training program in people with functional ankle instability[J].JAthl Train,2012,47(3):282-288.

[18]韓肖華,謝凌鋒,黃曉琳.移動式平板訓練對踝關節扭傷后本體感覺的影響[J].中國康復醫學雜志,2012,27(6):547-550.

Effect of Comprehensive Rehabilitation Direction on Functional Ankle Instability

LIU Xin,ZHANG Yun-peng,WANG Lei,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo investigate the effect of comprehensive rehabilitation direction on functional ankle instability(FAI).Methods32 consecutive patients with FAI were divided into 2 groups.The rehabilitation group(n=16)finished their rehabilitation program under the instruction of physiotherapists in the hospital,and the control group(n=16)exercised at home by written instruction.All the patients were tested with One Leg Standing Test(OLST)and Foot and Ankle Disability Index(FADI)for the injured ankle before and 4 weeks after training.ResultsThe scores of both OLST and FADI improved after training in the rehabilitation group(P＜0.01),but did not in the control group(P＞0.05);and improved more in the rehabilitation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionThe comprehensive rehabilitation direction is effctive on FAI.

functional ankle instability;postural control;One Leg Standing Test;Foot and Ankle Disability Index;rehabilitation direction

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.018

R684.7

A

1006-9771(2014)05-0467-03

2013-09-04

2014-01-02)

1.唐山市第二醫院，a.康復科；b.創傷四科，河北唐山市063000；2.河北聯合大學冀唐學院圖書館，河北唐山市063000。作者簡介：劉欣(1979-)，女，漢族，河北唐山市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：骨與關節損傷的康復、脊髓損傷的康復。