管腔內介入聯合阿托伐他汀治療下肢動脈硬化閉塞癥53例

葉海東,孫成超

(溫州醫學院附屬第一醫院外科,溫州 325035)

·藥物與臨床·

管腔內介入聯合阿托伐他汀治療下肢動脈硬化閉塞癥53例

葉海東,孫成超

(溫州醫學院附屬第一醫院外科,溫州 325035)

目的 探討阿托伐他汀預防經皮腔內血管成形術(PTA)治療下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)手術后再狹窄或閉塞的臨床療效。方法將下肢ASO患者104例隨機分為對照組51例和治療組53例。對照組PTA手術后給予常規抗凝治療。治療組在對照組的基礎上口服阿托伐他汀20 mg,qd。比較手術后2年累計通暢率、血清生化指標、下肢動脈內-中膜厚度(IMT)等。結果治療組手術后2年下肢動脈累計通暢率為79.2%,對照組為65.4%;對照組隨訪期間發生下肢動脈在狹窄或閉塞的風險顯著高于治療組(P＜0.05);兩組患者隨訪期間IMT變化差異無統計學意義(P＞0.05);對照組血脂及C反應蛋白(CRP)水平隨訪期間無明顯變化,治療組隨時間的延長血脂及CRP水平逐漸降低,且與手術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論阿托伐他汀可顯著降低ASO患者血脂,同時減少PTA手術后ASO患者下肢動脈再狹窄或閉塞的風險。

阿托伐他汀;動脈硬化閉塞癥;經皮腔內血管成形術

下肢動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是臨床上較為常見的下肢血管病變,也是臨床上導致下肢慢性缺血、疼痛跛行的主要原因。近年來,隨著居民飲食習慣及生活方式的改變,加之我國人口老齡化的加劇,ASO患者數逐年上升[1]。目前,ASO的治療主要有外科介入治療和抗凝溶栓治療,外科介入治療短期療效顯著,但手術后遠期通暢率不高一直是困擾血管科醫生的難題。2008年6月～2010年1月,筆者采用前瞻性臨床對照研究的方法探討阿托伐他汀預防經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治療ASO手術后再狹窄或閉塞的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院收治的診斷為下肢ASO并行PTA術的患者104例,采用計算機產生的隨機數字表隨機分為對照組51例和治療組53例。納入標準:①年齡＞18周歲；②診斷標準符合2008年中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《下肢動脈硬化閉塞癥診療指南》；③同意并接受PTA介入治療；④患者本人或家屬簽署知情同意書,自愿加入該臨床研究。排除標準:①嚴重肝腎功能異常者；②保守治療患者；③并發惡性腫瘤患者；④并發精神疾病患者；⑤不簽署知情同意書者。兩組患者年齡、性別比例、病變嚴重程度等均差異無統計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組患者的臨床基線情況見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 PTA 在數字減影血管造影室進行PTA介入治療,采用Seldinger技術經對側股動脈逆行穿刺,置入5F導管鞘并造影,明確下肢動脈病變部位、長度及狹窄程度。選擇超細導絲引導下通過病變狹窄閉塞段動脈,置入球囊擴張導管至閉塞段,對病變狹窄血管進行擴張。對于存在夾層或閉塞段在內膜下成形時則需要置入自膨式支架。

1.2.2 藥物應用 對照組血管腔內介入治療后給予低分子肝素5 000 U,q8h(或q12h),共5 d。口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg,qd,口服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg,qd,終生。治療組在對照組的基礎上口服阿托伐他汀(商品名:立普妥,輝瑞制藥有限公司生產,批準文號:J20070061,規格:每片20 mg)20 mg, qd。

1.2.3 隨訪 PTA手術后患者進行定期隨訪,分別于手術后1,3,6個月、1和2年進行復查。每次隨訪復查患者膽固醇(cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及血清C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)等生化指標。同時采用多普勒超聲記錄患者下肢動脈內-中膜厚度及隨訪期間患肢的手術后通暢情況和出現再次狹窄或閉塞的時間。隨訪開始時間為患者接受PTA手術后,最后一次隨訪時間為手術后24個月。

表1 兩組患者的臨床基線情況 例

1.2.4 藥物不良反應處理 根據文獻報道及阿托伐他汀說明書,該藥物的常見不良反應為肌痛(0.7%),腹瀉(0.5%),惡心(0.4%)和丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高(0.4%),臨床試驗過程中出現上述不良反應時及時記錄上報報并對癥處理,不良反應輕微情況下繼續服藥并加強監測。如患者主動要求停服藥物,則停止藥物服用。

1.3 統計學方法 TC、TG、LDL及CRP等計量資料采用均數±標準差()表示,隨訪期間各時點比較采用重復測量資料方差分析。性別比例、再狹窄或閉塞等計數資料采用相對數表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。隨訪期間累積通暢率行Kaplan-Meier生存曲線分析,治療組和對照組組患者隨訪期間發生再狹窄或閉塞風險采用log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義,統計分析采用STATA10.0版統計分析軟件完成。

2 結果

2.1 累計通暢率比較 治療組手術后2年下肢動脈累計通暢率為79.2%,對照組為65.4%,對照組隨訪期間發生下肢動脈在狹窄或閉塞的風險顯著高于治療組(Hazard Ratio=2.20,Χ2=3.95,P＜0.05)。

2.2 下肢動脈內-中膜厚度 兩組患者隨訪期間下肢動脈內-中膜厚度變化差異無統計學意義(P＞0.05) (表2)。

2.3 血脂及CRP變化 對照組血脂及CRP水平隨訪期間無明顯變化,治療組隨時間的延長血脂及CRP水平逐漸降低,且與手術前比較差異有統計學意義(t= 3.91,P＜0.05),見表3。

表2 兩組患者手術后各時點下肢動脈內-中膜厚度變化 mm,

表2 兩組患者手術后各時點下肢動脈內-中膜厚度變化 mm,

組別例數手術前手術后1個月手術后3個月手術后6個月手術后1年手術后2年對照組51 1.08±0.23 1.11±0.26 1.08±0.20 1.07±0.30 1.09±0.24 1.10±0.23治療組53 1.09±0.21 1.08±0.23 1.07±0.26 1.08±0.24 1.09±0.27 1.00±0.22

表3 兩組患者隨訪期間血脂及CRP變化 mol·L-1,

表3 兩組患者隨訪期間血脂及CRP變化 mol·L-1,

與本組手術前比較,*1P＜0.05;與對照組同時間比較,*2P＜0.05

組別與時間例數TC TG HDL-C LDL-C對照組51手術前4.91±1.112 1.47±1.22 1.30±0.23 2.71±0.80手術后1個月4.91±1.02 1.51±1.31 1.33±0.31 2.75±0.75手術后3個月4.92±0.98 1.49±1.11 1.29±0.28 2.76±0.69手術后6個月4.83±1.21 1.46±1.22 1.22±0.31 2.74±0.68手術后1年4.96±1.32 1.52±0.99 1.30±0.25 2.80±0.81手術后2年4.81±0.97 1.46±1.13 1.41±0.33 2.74±0.75治療組53手術前4.88±1.12 1.56±1.02 1.31±0.25 2.88±0.65手術后1個月4.62±1.21 1.44±1.24 1.28±0.22 2.78±0.71手術后3個月3.56±1.03*1*21.39±1.08 1.29±0.18 2.66±0.74 CRP/(mg·L-1) 33.22±22.46 31.57±23.56 32.89±20.88 31.33±24.65 30.89±19.89 21.11±22.47 32.23±22.54 21.22±16.89*1*211.33±8.56*1*2手術后6個月3.61±1.01*1*21.21±0.68 1.27±0.16 2.01±0.44*1*28.69±5.56*1*2手術后1年3.45±0.79*1*21.03±0.59*1*21.16±0.19*11.79±0.46*1*27.36±5.69*1*2手術后2年3.33±0.80*1*21.14±0.66*1*21.15±1.16*11.66±0.38*1*26.66±6.01*1*2

2.4 不良反應 治療組觀察隨訪期間發生肌痛、腹瀉、ALT升高各1例(各占1.9%),總不良反應發生率為5.7%；對照組發生惡心嘔吐1例(2.0%),ALT升高2例(3.9%),總不良反應發生率為5.9%。兩組患者藥物總體不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

ASO病變血管呈多節段性并常常并發病變血管內血栓形成,臨床上采用單一的治療方法往往不能一次性治療ASO。因此,許多學者認為對ASO治療較為棘手[2]。目前,臨床上大多選擇經皮腔內治療ASO作為首選的方法[3-4]。但單純經皮腔內治療手術后3年的通暢率在50%～70%。介入治療的遠期療效較差,手術后再狹窄或閉塞的風險較高,原因主要與病變血管壁動脈硬化繼續發展有關[5]。目前,臨床上治療下肢ASO的方法較多。但眾多治療方法中再狹窄或閉塞是亟待解決的難題之一。血管內膜增生是腔內治療手術后再狹窄的特征性病理改變。病變血管的平滑肌細胞過度增殖并向內膜遷移是新生內膜增生的重要病理基礎,是各種因素導致血管再通手術后血管再狹窄的關鍵病理改變。血脂升高促使大量脂質尤其是膽固醇進入動脈壁,在局部沉積聚集是動脈粥樣硬化病變形成的關鍵因素。大量研究顯示他汀類藥物可以顯著降低心血管事件的發生,其主要作用機制為降低患者體內血脂水平,延緩動脈粥樣硬化發展進程[6]。目前,國內外對于阿托伐他汀的研究主要集中于其預防冠心病的發生及冠脈介入治療后的再狹窄。而國內外關于應用他汀類藥物預防血管腔內介入治療ASO手術后再狹窄或閉塞的臨床隨機對照研究非常有限,各個研究結果并不完全一致,且各研究在病例選擇、臨床試驗設計及實施過程中大多存在一定的偏倚,其結論的可靠性受到一定的限制。因此,本研究采用前瞻性隨機臨床對照研究的方法,對阿托伐他汀預防血管腔內介入治療下肢ASO手術后再狹窄或閉塞的臨床療效進行研究。探討阿托伐他汀是否具有抑制下肢動脈粥樣硬化的進程,提高腔內介入治療手術后遠期通暢率的作用。研究結果顯示,對照組隨訪期間發生下肢動脈在狹窄或閉塞的風險顯著高于治療組(Hazard Ratio=2.20,P=0.04)。阿托伐他汀可顯著減少ASO患者PTA手術后下肢動脈再狹窄或閉塞的風險。治療組手術后3個月開始,TG、TC等血脂指標較手術前開始下降,至隨訪結束時治療組血脂水平與治療前和對照組比較明顯降低(P＜0.05),阿托伐他汀可顯著降低ASO患者手術后血脂水平。治療組患者服用阿托伐他汀后下肢動脈再狹窄或閉塞的風險降低,可能與該藥物可以顯著降低患者血脂水平有關,但其作用機制并不十分清楚,因此有必要對其確切機制進行進一步研究。本研究為前瞻性臨床對照研究,結果顯示阿托伐他汀降低血脂的同時減少了ASO患者PTA手術后再狹窄或閉塞的風險。因此,臨床上對于PTA介入治療后的ASO患者推薦常規應用阿托伐他汀預防下肢動脈再狹窄。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.017

R972.6;R543.5

A

1004-0781(2014)05-0609-03

2013-03-20

2013-05-20

葉海東(1982-),男,浙江溫州人,主治醫師,在讀碩士,研究方向:普通外科。電話:(0)13705870238,E-mail:yehaidong1901@163.com。

孫成超(1960-),男,浙江溫州人,主任醫師,教授,學士,從事外科學教學及臨床工作。電話:0577-88069214, E-mail:suncc6@163.com。