地諾前列酮用于足月胎膜早破孕婦41例

屠京慧,于莎莎,張瑩

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科,北京 100038;2.首都醫科大學豐臺教學醫院婦產科,北京100071)

地諾前列酮用于足月胎膜早破孕婦41例

屠京慧1,于莎莎1,張瑩2

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科,北京 100038;2.首都醫科大學豐臺教學醫院婦產科,北京100071)

目的 探討地諾前列酮栓在足月胎膜早破孕婦中應用的安全性及有效性。方法94例足月胎膜早破孕婦,在破膜6 h后不能臨產,宮頸不成熟(宮頸Bishop評分＜6分),將孕婦分為治療組41例和對照組53例。對照組給予0.9%氯化鈉注射液500 mL加入縮宮素2.5 U,靜脈微量泵滴注,根據宮縮情況調整縮宮素濃度,最大濃度不超過15.0 U·L-1,每天靜脈滴注不超過12 h。治療組消毒外陰后將地諾前列酮栓1枚,橫置于陰道后穹窿,進行促宮頸成熟并引產治療,比較兩組促宮頸成熟效果、用藥后6,24 h內分娩率、剖宮產率、新生兒窒息率及產后出血情況。結果對照組6,12h宮頸成熟總有效率分別為7.5%,58.5%,治療組分別為85.4%,95.1%(均P＜0.01)。治療組用藥24 h內陰道分娩32例,對照組為11例(P＜0.05);治療組陰道分娩34例,剖宮產7例,對照組分別為30和23例。治療組出現胎兒宮內窘迫3例,對照組6例;治療組產后出血2例,對照組4例;治療組新生兒窒息1例,對照組1例。結論對于足月胎膜早破且宮頸不成熟的孕婦,及時應用地諾前列酮可以明顯縮短破膜至分娩時間,降低剖宮產率。

地諾前列酮;胎膜早破;促宮頸成熟;引產

足月胎膜早破是妊娠期常見的并發癥,發生率為10%～15%[1]。胎膜早破后羊膜腔與外界直接相通,容易導致母胎感染。胎膜早破時間越長,感染風險越大,感染程度與破膜時間呈正相關[2]?？s短待產時間,可減少感染風險。部分胎膜早破患者不能自然臨產,需行引產術。宮頸是否成熟是足月妊娠引產成敗的關鍵[3]。如何改善宮頸不成熟的胎膜早破患者的宮頸條件,增加引產的成功率受到產科醫生的高度關注。地諾前列酮栓是一種前列腺素E2控釋制劑,被認為是一種有效的促宮頸成熟的藥物,目前已廣泛應用于臨床。但對于是否可用于足月胎膜早破患者中,目前尚存爭議,且相關報道較少。2012年1月～2013年12月,筆者通過比較地諾前列酮與小劑量低濃度縮宮素在足月胎膜早破孕婦中的作用,探討地諾前列酮在足月胎膜早破孕婦中應用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 北京世紀壇醫院產科及北京豐臺醫院收治足月胎膜早破患者,94例患者在破膜6 h以后未能自然臨產,宮頸Bishop評分評分＜6分,單胎頭先露,無內外科并發癥,胎心監護反應型,無骨盆異常,有引產指征,無地諾前列酮及縮宮素使用禁忌證?；颊吣挲g22～34歲,均為初產婦,孕周為37～41+6周,在嚴格的消毒下將患者隨機分為對照組53例,治療組41例,兩組患者年齡、孕周、宮頸評分、胎兒估重、引產指征的差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法與監測 兩組孕婦均先行胎心監護了解宮縮情況,確定無規律宮縮,胎心監護反應良好后,行陰道檢查和宮頸評分。對照組給予0.9%氯化鈉注射液500 mL加入縮宮素2.5 U,靜脈微量泵滴注,速度從8滴·min-1開始,逐漸增至出現規律宮縮,最大滴速不超過60滴·min-1,根據宮縮情況,可調整縮宮素濃度,最大濃度不超過15.0 U·L-1,每天靜脈滴注不超過12 h,如連續3 d靜脈滴注未能臨產考慮縮宮素引產失敗。治療組消毒外陰后將地諾前列酮栓(商品名:欣普貝生,英國CTS公司,進口藥品注冊證號H20090484)1枚,橫置于陰道后穹窿,給藥后產婦臥床休息2 h,專人監測患者宮縮及胎心情況,宮縮規律后,行胎心監護。如出現胎兒宮內窘迫,宮縮過強、宮縮過頻、宮頸評分＞9分,產婦低血壓、心律不齊、惡心等表現時立刻取出藥物,如24 h后患者未臨產將藥物取出,觀察30 min后如無規律宮縮,可給予小劑量、低濃度縮宮素繼續引產,方法同對照組,如連續2d靜脈滴注未能臨產考慮引產失敗。觀察并記錄兩組用藥后宮頸成熟評分(用藥6,12 h后復查)、胎兒宮內窘迫、用藥至分娩時間、產后出血量、新生兒窒息率,分娩方式。

1.3 診斷標準 ①宮縮過頻:10 min內宮縮≥5次, 20 min胎心監護示胎心正常。②宮縮過強:疼痛宮縮持續時間＞2 min。③子宮過度刺激:宮縮過頻、過強,胎心率異常[3]。

1.4 療效判定標準 根據引產后官頸Bishop評分變化評定[4],成功:評分增加＞2分;有效:評分增加1～2分;無效:評分增加小于1分;總有效率(%)=(成功+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 所有數據使用SPSS 19.0版分析軟件處理,計數資料用Χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 促宮頸成熟效果比較 分別于患者用藥6,12 h評估宮頸情況。結果見表1。與對照組比較,治療組促宮頸成熟效果較好,差異有統計學意義(P＜0.01)。治療組中2例患者用藥24 h后,宮頸條件有所改善但未臨產,取出藥物,觀察30 min后,無規律宮縮,給予縮宮素繼續引產,用藥48 h內陰道分娩。

表1 兩組產婦宮頸成熟效果比較

2.2 分娩方式與妊娠結局的比較 結果見表2。兩組均無羊水栓塞,子宮破裂,孕產婦及圍產兒死亡。治療組宮縮過頻2例,取出藥物后能自行緩解,無羊水性狀與胎心監護的變化,未發生新生兒窒息;陰道分娩者34例,(其中在24 h內32例),剖宮產7例(均非胎兒宮內窘迫原因,其中24 h內5例);對照組陰道分娩者30例(24 h內11例),剖宮產23例(5例48 h后出現胎兒宮內窘迫,5例24 h后出現發熱,9例引產失敗,4例因原發宮縮乏力,產程停滯,其中24 h內1例)。用藥24 h內陰道分娩率,治療組明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);對照組剖宮產率高于治療組,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組胎兒宮內窘迫、產后出血、新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應 治療組發生宮縮過頻2例,取出藥物后2 min后癥狀緩解,均無需宮縮抑制劑;4例出現低熱,體溫37～37.5℃,復查血常規及C-反應蛋白無異常,患者無不適癥狀,未進行特殊處理,產后體溫恢復正常;2例發生惡心、嘔吐,取出藥物后癥狀緩解。

3 討論

過去對于足月胎膜早破患者,無論宮頸是否成熟均給予縮宮素促宮頸成熟及引產,但失敗率較高。國內外多個臨床中心的研究已經證實地諾前列酮栓可有效改善孕婦宮頸條件,促進宮頸成熟[4-5]。41例宮頸不成熟足月胎膜早破患者應用地諾前列酮栓促宮頸成熟,結果顯示6 h后有效率85.4%,12 h后有效率95. 1%?？梢姷刂Z前列酮栓可有效改善足月胎膜早破中宮頸不成熟孕婦的宮頸條件,與國內外多個臨床中心的研究結果相符。地諾前列酮栓除了有效的促宮頸成熟作用外,可以松弛宮頸平滑肌,促進宮頸口擴張,同時可引起子宮平滑肌收縮,誘發宮縮[6-7],促進產程進展,縮短分娩時間。本研究中足月胎膜早破孕婦應用地諾前列酮栓后,24 h內陰道分娩者明顯高于縮宮素。

1995年地諾前列酮栓獲得美國食品藥物管理局(FDA)批準用于臨床足月妊娠促宮頸成熟及引產, 1999年經國家食品藥品監督管理局批準,用于足月引產前促宮頸成熟,目前已在臨床中廣泛應用。其以0. 3 mg·h-1的恒定速率釋放前列腺素E2,避免因單次用藥吸收過快所致宮縮過強;自有的獨特的終止帶設計,增加其應用的安全性,一旦發生子宮過度刺激和其他不良反應方便隨時取出藥物,中斷治療;藥物消除半衰期短,僅為1～3 min,可被快速清除,撤藥后大部分患者藥效90 s后減弱[8]。目前地諾前列酮栓在足月妊娠引產中的安全性已得到廣大臨床醫生的認可。對于是否可應用于胎膜早破孕婦,觀點不一。地諾前列酮栓最常見的不良反應為子宮過度刺激及胎心減慢,對于胎膜早破患者,這種作用是否會被放大,增加母嬰不良妊娠結局的風險?這是值得我們研究和重視的。過去胎膜早破被認為是地諾前列酮應用禁忌,主要是擔心引產過程中可能發生劑量傾瀉,引起子宮強烈收縮,影響母嬰安全。近幾年國內外大量學者對此進行研究,有文獻報道,胎膜早破,孕婦陰道pH升高,前列腺素E2釋放增加,藥物局部濃度可增高,但前列腺素E2主要是以離子形式存在,難以被吸收入血循環,因而不會增加血藥濃度,地諾前列酮栓用于促宮頸成熟,無論是胎膜完整或胎膜早破的孕婦均沒有劑量傾瀉作用[9],多項研究均已證明胎膜早破產婦中使用地諾前列酮栓的安全性[10-13],因此現在胎膜早破不再是地諾前列酮栓使用禁忌[14-15]。我院41例足月胎膜早破孕婦,宮頸評分＜6分應用地諾前列酮栓后未發生羊水栓塞、子宮破裂、孕產婦及圍產兒死亡,2例宮縮過頻,取出地諾前列酮栓2 min后能自行緩解,未發生羊水性狀與胎心監護的異常,與縮宮素比較,胎兒宮內窘、產后出血、新生兒窒息發生率無明顯增加,未增加母嬰不良結局發生。

表2 兩組產婦分娩情況比較 例

地諾前列酮栓用于胎膜早破孕婦中的注意事項:①用于足月胎膜早破孕婦,應選擇合適的人群,嚴格掌握放藥指征,即:單胎頭先露,無內外科并發癥,宮頸評分＜6分,無羊水及胎心異常,破膜＞6 h,無明顯宮縮。②放藥后有專人嚴格監測患者情況,通常放藥約2 h患者開始出現規律宮縮,應行胎心監護,了解宮縮強度、頻率、宮腔壓力,再次評估宮頸成熟度,及羊水情況等,如果出現下列任何一種,子宮過度刺激、胎兒宮內窘迫、宮頸評分＞9分、孕婦發生惡心、嘔吐等不適都應立即取出藥物。③胎膜早破宮頸不成熟孕婦可以應用地諾前列酮栓不等于足月未破膜孕婦在地諾前列酮栓引產過程,發生破膜后可以不取出藥物。其原因是突然破膜后宮腔壓力的變化及激素的突然大量釋放可誘發及加強子宮收縮,此時如繼續放置地諾前列酮栓,兩者作用疊加可增加子宮過渡刺激風險。因此,足月未破膜孕婦在地諾前列酮栓引產過程,一旦發生破膜后應取出藥物,觀察宮縮情況后再決定下一步處理。。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.015

R979.2;R714.56

A

1004-0781(2014)06-0744-03

2013-02-24

2013-03-19

屠京慧(1967-),女,北京人,副主任醫師,學士,從事圍產醫學臨床、科研及教學工作。電話:(0) 13051566301,E-mail:jinghuitu@sina.com。