右美托咪定與咪達唑侖對老年TURP患者術后早期認知功能影響的比較

張雪,趙以林,廖明鋒,遲曉慧,楊輝,甘亞倩

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科,武漢 430030;2.武漢市黃陂區人民醫院麻醉科,434000)

右美托咪定與咪達唑侖對老年TURP患者術后早期認知功能影響的比較

張雪1,趙以林1,廖明鋒1,遲曉慧1,楊輝1,甘亞倩2

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科,武漢 430030;2.武漢市黃陂區人民醫院麻醉科,434000)

目的 探討右美托咪定與咪達唑侖鎮靜對老年經尿道前列腺電切術(TURP)患者術后早期認知功能的影響。方法選擇擬行TURP的老年患者60例,隨機分為右美托咪定組和咪達唑侖組各30例。兩組患者均接受腰硬聯合麻醉。右美托咪定組患者于手術開始前10 min緩慢泵注右美托咪定0.5μg·kg-1負荷劑量,并以起始劑量0.2μg·kg-1·h-1泵注維持,泵注速度每次增減0.1μg·kg-1·h-1以維持躁動-鎮靜評分(RASS)-2分。咪達唑侖組給予咪達唑侖0.04 mg·kg-1負荷劑量,并以0.02 mg·kg-1·h-1注射泵維持,每次增減0.01mg·kg-1·h-1。維持Ramsay IV鎮靜狀態。觀察并記錄鎮靜評分,生命體征變化及術前、術后6 h、術后24 h、術后5 d各時間點的簡易精神狀態量表(MMSE)評分,并在相應時間點采集靜脈血檢測血清S100β。結果術后6 h,右美托咪定組和咪達唑侖組MMSE評分均較術前明顯下降(P＜0.01),其中咪達唑侖組較右美托咪定組分值低(P＜0.05)。術后24 h咪達唑侖組分值仍低于術前水平(P＜0.05),而右美托咪定組與術前水平差異無統計學意義(P＞0.05)。術后5 d兩組MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6 h兩組血清中S100β較術前表達明顯增高(P＜0.05)。在術后24 h咪達唑侖組和右美托咪定組之間S100β表達差異有統計學意義(P＜0.05)。結論右美托咪定和咪達唑侖可引起短暫認知功能障礙。在達到相同鎮靜狀態下,右美托咪定對認知功能影響相對較輕,并可抑制應激反應,生命體征更平穩。對老年患者鎮靜右美托咪定優于咪達唑侖。

右美托咪定;咪達唑侖;術后認知功能;鎮靜;S100β

良好的鎮靜可以有效緩解患者緊張、恐懼、煩躁不安等多種應激反應,減少不良事件的發生。但增加鎮靜藥是否會導致老年經尿道前列腺電切術(transurethral resection prostate,TURP)患者術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)尚不明確[1-2]。隨著現代醫學發展,老年人術后認知功能障礙引起人們的廣泛關注。2011年10月～2013年2月,筆者觀察了右美托咪定和咪達唑侖對老年男性患者TURP手術后認知功能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TURP患者60例,年齡＞65歲,美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級,利用電腦隨機數字表分為兩組:右美托咪定組和咪達唑侖組,每組30例。排除標準:椎管內麻醉禁忌證;嚴重竇性心動過緩及傳導阻滯;藥物濫用史;心血管和肝腎功能不全失代償期;精神系統疾病;聽覺或理解能力障礙;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。如術中出現以下情況亦予以排除:腰硬聯合麻醉效果不完善,需反復追加靜脈鎮痛藥或改用其他麻醉方式;麻醉阻滯平面高于t6;術中輸血量＞1 000 mL。該研究獲華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院倫理委員會批準和患者知情同意(臨床試驗序號:NCT01704092)。

1.2 方法 患者予以充分術前準備,開放左上肢靜脈通道,常規監測心電圖(electrocardiogram,ECG),心率(heart rate,HR),血壓(blood pressure,BP),脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。兩組患者均接受腰硬聯合麻醉,平面控制在T10以下。術中給予鼻導管吸氧。右美托咪定組患者于手術開始前10 min緩慢泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090248)0.5μg·kg-1的負荷劑量,并以起始劑量0.2μg·kg-1·h-1泵注維持。咪達唑侖組給予咪達唑侖(浙江九旭藥業有限公司,批準文號:國藥準字H20113433)0.04 mg·kg-1的負荷劑量,并以0.02 mg·kg-1·h-1注射泵維持。每10 min進行一次躁動-鎮靜評分(richmond agitation-sedation scale, RASS)[3],每次增減右美托咪定0.1μg·kg-1·h-1或咪達唑侖0.01 mg·kg-1·h-1以維持RASS評分為-2分。

1.3 監測指標 麻醉期間監測BP、HR、SpO2、ECG,記錄兩組術前(t0)、手術10min(t1)、手術20min(t2)、30 min(t3)、40 min(t4)、50 min(t5)、60 min(t6)、手術結束(t7)各時間點HR、平均動脈壓(mean arterypressure,MAP)及鎮靜評分。在手術前1 d、術后6 h、術后24 h、術后5 d用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)評價患者認知功能。患者術中舒適滿意度于術后24 h評定。記錄48 h內術后并發癥,包括嗜睡、寒戰、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、譫妄等癥狀。在手術前1 d、術后6 h、術后24 h、術后5 d采集靜脈血檢測S100β水平。血清S100β蛋白采用酶聯免疫吸附測定(enzyme-linked immuno-sorbent assay, ELISA)測定,血清S100β蛋白試劑盒來源Abcam公司,批號:ab68142。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0版統計軟件包進行分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,不同時點組內比較采用重復測量數據方差分析;計數資料比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜情況 右美托咪定組和咪達唑侖組各有1例因硬膜外麻醉阻滯不全改為全身麻醉而退出觀察,余58例患者均順利完成手術。兩組患者的一般資料差異無統計學意義。右美托咪定組和咪達唑侖組的患者術中都能達到良好的鎮靜狀態,并能夠在絕大部分時間維持RASS評分-2分。

2.2 MMSE評分 兩組患者術前MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6 h,右美托咪定組和咪達唑侖組MMSE評分均較術前明顯下降(P＜0.01),其中咪達唑侖組較右美托咪定組分值低(P＜0.05)。術后24 h咪達唑侖組分值仍低于術前水平(P＜0.05),而右美托咪定組與術前水平已差異無統計學意義(P＞0.05)。術后5 d兩組MMSE評分比較差異無統計學意義。見表1。

2.3 S100β濃度 兩組患者術前血清S100β濃度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后6 h,右美托咪定組和咪達唑侖組S100β濃度均較術前明顯升高(P＜0.01),術后24 h S100β濃度仍高于術前水平(P＜0.01)。術后5 d兩組S100β評分比較差異無統計學意義。見表2。

2.4 HR和MAP 兩組患者在t0時生命體征差異無統計學意義。右美托咪定組29例患者t1～t7時間點HR均比t0時明顯降低(P＜0.05);與咪達唑侖組比較,右美托咪定組在t1～t7各時間點HR差異有顯著性(P＜0.05);右美托咪定組手術期間共觀察到9例患者出現竇性心動過緩,明顯多于咪達唑侖組2例(P＜0.05)。右美托咪定組患者MAP在t3～t7比t0降低(P＜0.05),其他時間點降低不明顯。見表3。

2.5 不良反應 48 h內兩組患者均未發生嗜睡、嘔吐、頭痛、頭暈、譫妄等癥狀。右美托咪定組2例患者發生術后寒戰,明顯少于咪達唑侖組8例(P＜0.05)。

3 討論

大量研究表明,鎮靜藥如咪達唑侖和丙泊酚可以導致患者POCD,中老年患者尤然[1,4]。而高選擇性α2受體激動藥右美托咪定是否會減輕對老年患者認知功能的影響。因此本研究選擇老年患者行TURP手術患者,觀察右美托咪定和咪達唑侖對老年患者術后認知功能的影響。本研究證實右美托咪定和咪達唑侖都會引起早期認知功能障礙,但右美托咪定導致的認知功能改變相對較輕且恢復較快。

γ-氨基丁酸(GABAA)受體激動藥(咪達唑侖、丙泊酚)是目前臨床應用最為廣泛的鎮靜藥,但初步研究證實α2腎上腺素受體激動藥右美托咪定具有充分鎮靜而不引起呼吸抑制、血流動力學平穩等優點,漸受到臨床醫生的青睞[4-6]。但右美托咪定對老年患者術后認知功能研究相對較少,筆者采用MMSE認知功能量表來評估右美托咪定在TURP患者術后安全性。研究證實早在術后6 h右美托咪定和咪達唑侖都會引起MMSE評分較術前明顯下降,其中咪達唑侖降低更明顯。這種影響在咪達唑侖組會持續到術后24 h,而右美托咪定則和術前MMSE評分差異無統計學意義,這說明右美托咪定對老年患者認知功能影響相對較小。

表1 兩組患者不同時間點MM SE評分 分,±s

表1 兩組患者不同時間點MM SE評分 分,±s

與本組術前比較,*1P＜0.05;與咪達唑侖組同一時間點比較,*2P＜0.05

5 d咪達唑侖組29 28.30±1.70 22.85±1.28*124.22±3.13*125.21±1.15*1組別例數術前術后6 h術后24 h術后右美托咪定組29 27.85±1.04 24.95±1.71*1*227.42±2.21*1*227.74±1.56*2

表2 兩組患者不同時間點血清S100β pg·mL-1,±s

表2 兩組患者不同時間點血清S100β pg·mL-1,±s

與本組術前比較,*1P＜0.05;與咪達唑侖組同一時間點比較,*2P＜0.05

5 d咪達唑侖組29 60.41±7.32 122.70±18.33*194.41±8.34*1組別例數術前術后6 h術后24 h術后70.21±8.77右美托咪定組29 59.45±8.81 95.75±24.71*1*272.27±10.31*260.46±8.17

表3 兩組患者術中HR和MAP變化±s

表3 兩組患者術中HR和MAP變化±s

與本組t0比較,*1P＜0.05;與咪達唑侖組比較,*2P＜0.05

MAP/ mmHg咪達唑侖組組別與時間例數HR/ (次·min-1) 29 t085.50±9.12 105.10±8.77 t179.10±11.74 104.90±8.68 t279.40±10.36 101.50±10.13 t376.40±11.20 99.30±12.45 t479.40±9.23 101.30±10.45 t576.40±9.07 102.10±10.86 t677.20±6.43 99.10±10.39 t783.10±4.57 95.20±27.34*1右美托咪定組29 t086.40±14.28 104.30±11.29 t165.30±9.68*1*2102.30±15.10 t262.70±9.09*1*296.90±12.62 t363.30±10.44*1*293.50±13.23*1t463.30±9.20*1*294.50±13.63*1t562.30±7.37*1*292.30±7.22*1*2t664.80±5.98*1*290.90±9.94*1t763.80±4 47*1*294.20±8.68*1

S100β是一類鈣離子結合蛋白,是神經元軸突的生長因子,主要由神經膠質細胞分泌,廣泛分布于神經組織中。在缺血缺氧性腦損傷早期,神經元胞體膜破壞, S100β通過受損的血-腦屏障釋放到血液中[7]。S100β是外周血中唯一能檢測到的反映中樞神經損傷的蛋白和判斷預后的重要指標[8]。筆者研究證實術后6 h兩組血清中S100β較術前表達明顯增高(P＜0.05),并在術后6 h達到高峰。在術后24 h咪達唑侖組和右美托咪定組之間S100β表達差異有統計學意義。

本研究將鎮靜目標定于RASS評分-2分,為輕度鎮靜[2]。右美托咪定組患者術中舒適度評分明顯優于咪達唑侖組,說明輕度鎮靜能夠使患者舒適的完成手術,達到鎮靜目的。研究表明,圍術期使用右美托咪定可以顯著降低手術患者血漿兒茶酚胺濃度,改善術中血流動力學穩定性,降低血管活性藥物的用量,降低血管外科病死率和心肌缺血發生率,有效改善手術預后[9-10]。本研究證實,右美托咪定組患者術中血流動力學穩定,均無術后譫妄發生。證明輕度鎮靜對于老年患者椎管內麻醉是安全和有益的。雖然在研究中觀察到,使用右美托咪定鎮靜增加術中發生竇性心動過緩的概率較高,但是全部患者對于阿托品治療反應良好。

綜上所述,鎮靜藥右美托咪定和咪達唑侖都可引起短暫認知功能障礙。在達到相同鎮靜狀態下,右美托咪定對認知功能影響相對較輕,并可抑制應激反應,生命體征平穩。右美托咪定對老年患者鎮靜優于咪達唑侖。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.018

R971.2

A

1004-0781(2014)06-0755-03

2013-09-10

2013-12-05

張雪(1985-),女,河南洛陽人,主治醫師,碩士,從事醫院臨床麻醉工作。電話:(0)13871469616,E-mail:anesthesiazhang@163.com。