右美托咪定用于小兒機械通氣鎮靜30例

姜山,徐俊,吳映輝,劉欣,向強

(武漢市婦女兒童醫療保健中心1.外科重癥監護室;2.麻醉科,武漢 430016)

右美托咪定用于小兒機械通氣鎮靜30例

姜山1,徐俊1,吳映輝2,劉欣2,向強2

(武漢市婦女兒童醫療保健中心1.外科重癥監護室;2.麻醉科,武漢 430016)

目的 比較右美托咪定與咪達唑侖聯合芬太尼分別在小兒機械通氣中的鎮靜效果,為臨床安全用藥提供參考。方法將外科重癥監護病房(SICU)收治需要機械通氣的患兒60例,按照隨機原則分為A組和B組各30例,A組經靜脈泵入負荷劑量的鹽酸右美托咪定1μg·kg-1,10 min內,維持劑量0.2～0.5μg·kg-1·h-1;B組靜脈給予負荷劑量咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼0.5μg·kg-1靜脈注射,維持劑量咪達唑侖0.04～0.20 mg·kg-1·h-1和芬太尼0.4～2μg·kg-1·h-1。比較兩組患者Ramsay評級、藥物起效時間、停藥后蘇醒時間、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率等變化以及不良事件發生率。結果A組、B組患兒在給予負荷劑量后,Ramsay評級均可達到4～5級,達到良好的鎮靜要求,但A組起效時間明顯短于B組(P＜0.05)。兩組患兒在維持劑量下均能保持良好鎮靜水平。兩組患兒HR、MAP在用藥后較基礎值稍有波動,但與基礎值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患兒SpO2及呼吸頻率均較用藥前有明顯改善,各組內差異有統計學意義(P＜0.05),組間差異無統計學意義(P＞0.05)。A組停藥后蘇醒時間明顯短于B組,兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。A組不良事件發生率明顯低于B組(P＜0.05)。結論對于小兒機械通氣,給予右美托咪定能夠達到滿意的鎮靜效果,與咪達唑侖聯合芬太尼相比,顯著提高臨床效果,起效快、不良反應少,可安全用于臨床。

右美托咪定;咪達唑侖;芬太尼;機械通氣,小兒;鎮靜

機械通氣在兒科危重患兒搶救和治療中有著十分重要的作用,而鎮靜是機械通氣患兒治療的重要組成部分[1]。右美托咪定是一種新型的高效選擇性α2腎上腺素能受體激動藥物,具有鎮靜、鎮痛作用,具有穩定血流動力學、抑制交感神經和減少麻醉劑與阿片類藥量的作用,已在臨床實踐中顯示出一定的優越性和應用價值。國內外臨床較早將其應用于成人重癥監護病房機械通氣治療,且效果較好,但國內針對小兒機械通氣的報道較少。因此,2011年9月～2012年3月,筆者通過觀察右美托咪定在小兒機械通氣中的應用,評價其長程鎮靜效果及其安全性,并與咪達唑侖聯合芬太尼比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:本院外科重癥監護病房收治,需持續機械通氣治療時間≥12 h的患兒。本研究經我院醫學倫理委員會批準,患兒家屬均簽署知情同意書。有下列情況之一者不納入本次研究:①有心血管疾病、智力發育異常的患兒;②首次負荷劑量前Ramsay評級高于5級;③使用血管活性藥物的患兒;④休克、嚴重低血容量、高血壓的患兒。本次研究納入患兒60例,其中男36例,女24例,年齡1個月～10歲,平均年齡(5.2±2.5)歲。其中氣管異物30例,呼吸道梗阻16例,顱內腫瘤4例,其他原因10例。所有患兒均采用經口(鼻)氣管插管機械通氣,通氣方式均同步間歇指令通氣+壓力控制模式,機械通氣持續時間12～74 h,平均(24.7±7.1)h。兩組患兒按抽簽法隨機分為兩組:右美托咪定組(A組)和咪達唑侖聯合芬太尼組(B組),各30例。兩組患兒的年齡、體質量、性別、用藥前Ramsay分級、機械通氣持續時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 A組經靜脈泵入負荷劑量的鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產,批準文號:國藥準字H20090248,規格:2 mL∶200μg) 1μg·kg-1,10 min內,然后右美托咪定200μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL,再以0.2～0.5μg·kg-1·h-1劑量維持;B組靜脈給予負荷劑量咪達唑侖(徐州恩華藥業集團有限責任公司生產,批準文號:國藥準字H10980025,規格:2 mL∶10 mg) 0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產,批準文號:國藥準字H42022076,規格:2 mL∶0.1 mg)0.5μg·kg-1靜脈注射,然后咪達唑侖20 mg和芬太尼0.2 mg分別用0.9%氯化鈉注射液稀釋成20 mL,再以咪達唑侖0.04～0.2 mg·kg-1·h-1和芬太尼0.4～2μg·kg-1·h-1劑量維持。

1.3 觀察指標 兩組患兒鎮靜效果按Ramsay[2]鎮靜分級法,分為6級。1級:焦慮、躁動不安;2級:配合,有定向力、安靜;3級:對指令有反應;4級:嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5級:嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6級:無任何反應。2～4級比較滿意。記錄兩組藥物起效時間(從用藥結束到Ramsay評級4級所需時間)、停藥后蘇醒時間,觀察整個無創機械通氣過程中心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SpO2)、呼吸頻率等變化。分別記錄兩組患兒不良事件發生率。不良事件包括:①鎮靜期間MAP低于用藥前30%、HR低于用藥前30%、SpO2低于用藥前3%;②鎮靜過度(Ramsay評級6級)和鎮靜不足(Ramsay評級1級);③停藥撤機后出現呼吸抑制(呼吸頻率＜10次·min-1)、惡心嘔吐、躁動或再次深度睡眠。

1.4 統計學方法 所有的數據資料均用SPSS 13.0版統計軟件進行處理分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示。兩組之間不良事件的發生率采用卡方檢驗。用藥前后和維持中的對比采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果 A、B組患兒在給予負荷劑量后, Ramsay評級均可達到4～5級,達到良好的鎮靜要求,但A組起效時間明顯短于B組(P=0.024)。兩組患兒在維持劑量下均能保持鎮靜水平的穩定(Ramsay評級2～4級)。兩組患者HR、MAP在用藥后較基礎值稍有波動,但與基礎值比較各組內及組間差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者SpO2及呼吸頻率均較用藥前有明顯改善,組內差異具有統計學意義(P= 0.025),兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。A組停藥后蘇醒時間明顯短于B組,兩組差異有統計學意義(P=0.014)。整個機械通氣過程中兩組患兒在維持劑量下均能保持鎮靜水平在Ramsay評級2～4級,組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組患兒不良事件發生率 結果見表3。A組在調整藥物劑量或給予相應處理后不良反應得到改善和緩解,如呼吸抑制給予面罩加壓給氧、惡心嘔吐給予止吐藥、躁動給予小劑量鎮靜藥、再次深度睡眠給予刺激喚醒。

3 討論

機械通氣在兒科危重患兒搶救和治療中有著十分重要的作用,而鎮靜是機械通氣患兒治療的重要組成部分,也是重癥監護病房機械通氣治療的基礎,合理的鎮靜在兒科重癥監護病房具有重要意義。由于小兒患者自控力差,再加上機械通氣本身給患兒帶來的不適,導致機械通氣治療過程中,患兒易出現恐懼和躁動等不良應激反應,甚至人機對抗的情況[3]。因此選擇合適的鎮靜藥物,保持患兒鎮靜舒適和安全是小兒機械通氣治療中最基本也是最重要環節,同時理想和適度的鎮靜可縮短機械通氣時間和重癥監護時間[4-5]。

本研究中選用右美托咪定在小兒機械通氣中鎮靜,與咪達唑侖聯合芬太尼進行對比觀察,從本次研究結果中可以發現兩組患兒在整個機械通氣治療過程中均能發揮滿意的鎮靜效果,滿足小兒機械通氣治療中的鎮靜需要。但是使用右美托咪定鎮靜患兒藥物起效時間及停藥后蘇醒時間均明顯短于使用咪達唑侖聯合芬太尼,同時A組患兒發生其他不良反應的概率也明顯要少于B組。因此在小兒機械通氣治療中發揮有效鎮靜效果的同時,應用右美托咪定具有起效快、蘇醒快、不良反應少等優點,較咪達唑侖聯合芬太尼更具優勢。

表1 兩組患兒一般資料比較±s

表1 兩組患兒一般資料比較±s

組別例數年齡/歲性別/h A組30 5.0±2.6 16.2±5.6 17 13 1～4級體質量/ kg 男女用藥前Ramsay分級機械通氣持續時間25.2±7.9 B組30 5.8±2.8 17.0±4.9 19 11 1～4級23.8±6.8

表2 兩組患者鎮痛鎮靜效果比較±s

表2 兩組患者鎮痛鎮靜效果比較±s

與本組用藥前比較,*1P＜0.05;與B組比較,*2P＜0.05

組別例數HR/(次·min-1)MAP/mmHg SpO2/%用藥前用藥起效后至停藥前A組30 110.3±12.1 106.7±11.3 57.6±9.2 63.4±9.9 97.5±0.3 99.5±0.7*1用藥前用藥起效后至停藥前用藥前用藥起效后至停藥前B組30 112.2±13.3 108.5±12.5 59.2±8.9 58.2±9.3 97.3±0.8 99.3±0.6*1組別呼吸頻率/(次·min-1)評級A組35.5±3.2 30.1±1.2*136.2±5.8*230.8±6.8*2用藥前用藥起效后至停藥前Ramsay達到4級時間/s停藥后蘇醒時間/min通氣過程Ramsay 2～4 B組36.0±3.5 30.5±1.7 52.3±7.2 48.9±7.9 2～4

表3 兩組患者不良事件發生率比較

右美托咪定作為一種新型麻醉藥,用于重癥監護病房患者的鎮靜已備受關注。右美托咪定是高效和高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥,作用于腦干藍斑區,可產生催眠、抗焦慮作用,其特點是有獨特的“睡眠而容易喚醒”,類似于睡眠時的非快速動眼相[6]。而咪達唑侖是小兒機械通氣中鎮靜的傳統藥物,其鎮靜效果良好;其缺點是長期使用時不可預知蘇醒時間;聯合芬太尼使用雖能提高咪達唑侖的鎮靜效果并減少其用量,但缺點是不易調控聯合藥物的用藥劑量,躁動、鎮靜不足或鎮靜過度等不良反應發生率高;此外,芬太尼還具有延遲性呼吸抑制的特點,與咪達唑侖聯合應用增加呼吸抑制的發生率,在本次研究中發現應用咪達唑侖聯合芬太尼后,B組患者在停藥撤離呼吸機后呼吸抑制的發生率明顯較高。與之相比,右美托咪定具有鎮靜、鎮痛作用,其半衰期短,在發揮鎮靜鎮痛作用的同時能維持循環呼吸的平穩[7],對血流動力學的影響小且易控制,同時符合保持血流動力學穩定是重癥監護病房治療的重要指標的要求。應用右美托咪定可增加患兒氣管導管的耐受性,減少不良事件的發生,對呼吸無抑制作用,在小兒機械通氣治療中收效良好。另外,右美托咪定不延長患兒的拔管時間和離室時間,產生“可喚醒”的鎮靜狀態,同時不會產生人機對抗,能很好地耐受氣管導管和機械通氣。在國外推薦對機械通氣患兒應用右美托咪定的劑量為0.25～0.75μg·kg-1·h-1[8],與本研究所使用的劑量相似。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.019

R971.2;R720.597

A

1004-0781(2014)06-0758-03

2013-05-31

2013-09-20

姜山(1982-),男,湖北武漢人,主治醫師,學士,研究方向:小兒外科重癥監護和麻醉。電話:(0) 13995592276,E-mail:asplin024@aliyun.com。

徐俊(1962-),男,湖北武漢人,副主任醫師,學士,研究方向:小兒重癥監護和急危重癥醫學。電話:027-82433330,E-mail:whetyy@hotmail.com。