早期聯用特利加壓素和腎上腺素治療心跳驟停65例

夏志偉,徐濤

(1.湖北省鄂州市中心醫院急診科,鄂州 436000;2.新疆維吾爾自治區博爾塔拉蒙古自治州精河縣人民醫院急診科,博爾塔拉 833300)

早期聯用特利加壓素和腎上腺素治療心跳驟停65例

夏志偉1,徐濤2

(1.湖北省鄂州市中心醫院急診科,鄂州 436000;2.新疆維吾爾自治區博爾塔拉蒙古自治州精河縣人民醫院急診科,博爾塔拉 833300)

目的 觀察早期聯用特利加壓素、腎上腺素治療心跳驟停的療效。方法選擇180例心跳驟停患者,按使用復蘇藥物不同隨機分成3組:A組60例,給予標準劑量腎上腺素1mg,靜脈推注,1min內給藥,每3～5min重復,總量2～4 mg,B組65例,加用注射用特利加壓素1 mg,一次性靜脈推注;C組55例,給予注射用特利加壓素1 mg靜脈推注。分別觀察并比較患者心跳恢復時間、心跳恢復率及存活率。結果A組自主心跳恢復時間為(20.7±3.8)min,B組(6.9±4.3)min,C組為(21.4±3.6)min;心跳恢復率分別為A組23.3%,B組72.3%,C組18.2%;存活率分別為A組8.3%,B組52.3%,C組7.3%。結論對于心跳驟停患者,早期聯用特利加壓素、腎上腺素相比單一用藥更有利于心肺復蘇的成功,增加患者生存率。

特利加壓素;腎上腺素;心跳驟停

心跳驟停是指某種原因引起的未預料到的心臟突然停搏,血液循環完全停止。病死率極高,嚴重威脅到患者的生命健康。傳統上一般將鹽酸腎上腺素作為臨床一線復蘇用藥,但自2000年后美國心臟病協會在《心肺復蘇指南》中均將腎上腺素由ⅡB類重新歸為“不確定類”,即腎上腺素能否對心肺復蘇產生有利影響存在爭議,或者說其作用并不確定。故臨床上一直在尋找腎上腺素的替代藥物或聯合藥物。2006年8月～2012年8月,筆者嘗試聯合腎上腺素和特利加壓素作為成人心跳驟停的復蘇用藥,取得一定的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在湖北鄂州市中心醫院院內發生心跳驟停患者180例,男116例,女64例,年齡≥30歲,納入標準:除外各種創傷、惡性腫瘤、各種慢性疾病終末期及入院前即有心跳驟停者,且選擇發生心跳驟停后5 min內者,心跳驟停診斷標準:突然意識喪失,頸或股動脈搏動消失;心音消失;心電監測(心電圖)示心室停頓、心室纖顫、無脈電活動、無脈室速。回顧性——急證、無特別排除標準其中冠心病112例,腦血管意外25例,藥物中毒13例,肺心病7例,休克8例,其他15例。按發生的病理生理方式:心室纖顫99例,心電靜止41例,無脈電活動30例,無脈室性心動過速10例。將上述患者按使用復蘇藥物的不同隨機分成3組,腎上腺素組(A組)60例,腎上腺素和注射用特利加壓素組(B組)65例,注射用特利加壓素組(C組)55例。2006年8月～2010年8月按2005年版《AHA心肺復蘇指南》,2010年8月后按2010年版《AHA心肺復蘇指南》的流程實施救治。

1.2 方法 A、B組均給予標準劑量腎上腺素1 mg,靜脈推注,1 min內給藥,每3～5 min重復,總量2～4 mg,B組加用注射用特利加壓素(商品名:可利欣,德國輝凌制藥有限公司研發生產,注冊號:H20030669,規格:每支1 mg)1 mg,一次性靜脈推注,C組給予注射用特利加壓素1 mg靜脈推注。復蘇使用胺碘酮(150～300 mg靜脈推注或泵維持)對室顫或無脈電活動進行藥物轉復及預防發生新的惡性心律失常。3組在確診為心跳驟停(心電監測)后,均在4 min內行胸外心臟按壓、電擊除顫(心電靜止者不需要,與藥物胺碘酮配合使用)、氣管插管、機械通氣等搶救措施,心跳恢復后患者均立即給予高級生命支持,如腦復蘇,維持水、電解質及酸堿平衡,保護各重要器官的功能等。觀察并比較3組患者自主心跳恢復時間、心跳恢復率、存活率等指標。

1.3 療效判定標準 心跳恢復標準:出現各種自主心律且血壓≥90/60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并維持＞2 h。存活標準:自主心律、自主呼吸恢復至心跳驟停之前水平。終止心肺復蘇標準:經各種措施給予心肺復蘇30 min仍無自主循環出現。

1.4 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件分析,數據以均數±標準差(±s)表示,率采用Χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者療效見表1。由表1可知,A、C兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05),B組與A、C兩組比較,無論是心跳恢復時間、恢復率,還是存活率均差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 3組患者臨床療效比較

3 討論

心跳驟停是心臟射血功能的突然終止,是臨床急危重癥,其中絕大部分是由于心臟性猝死引起。美國每年約有30萬人死于該癥,占全部心血管死亡人數的50%以上。在臨床上常見于心室纖顫、心電靜止、電機械分離。其臨床經過可分為4期:前驅期、終末事件期、心臟驟停與生物學死亡。它是危重患者死亡的重要原因,必須馬上作出處理,否則將發生生物學死亡,不可逆轉。因而在接診此類患者后應爭分奪秒,抓緊時間。

心跳驟停患者搶救成功的關鍵是盡早實施心肺復蘇和盡早進行復律治療[1],同時心肺復蘇藥物的使用也格外重要。臨床使用復蘇藥物的目的,①提高心臟應激性,促進自主循環恢復;②增加周圍血管阻力,提高主動脈舒張壓,以增加冠脈的流量;③增加腦血流量[2]。傳統上一直使用鹽酸腎上腺素作為首選藥。在臨床上使用鹽酸腎上腺素主要是因為其α-腎上腺素能受體激動性的特性。但是其β型效應卻增加心肌做功和減少心內膜下的血液供應,可降低心排出量并增加心肌氧耗。同時它還升高血糖或血脂,增加組織耗氧量,可導致心肌抑制和乳酸性酸中毒,直接增加腦細胞的毒性。并可使肺功能和周圍血管張力受損,增加死亡率,由此可知其對心肺復蘇產生許多不利的影響。而且增加劑量并不能產生好的作用。在最近幾年內,多數學者不再主張心臟驟停早期應用大劑量腎上腺素,因其會導致心臟過度收縮,致心肌舒張障礙,發生“石頭心”現象[3],是否能改善遠期預后并不明確。因此在臨床上一直在尋找鹽酸腎上腺素的替代藥物或聯合用藥以能提高心肺復蘇的成功率,改善患者的預后。血管加壓素是一種神經肽類激素,與主要分布在血管平滑肌的V1A受體結合后發揮調節血管張力的作用。研究表明,與腎上腺素比較,血管加壓素無興奮β受體效應,不會引起心率增快,心肌耗氧增加;另一方面,血管加壓素可顯著提高腦皮質灌流,增加腦氧合,改善腦代謝[4]。特利加壓素是一種人工合成的長效血管升壓素類似物(半衰期6 h)[5],傳統用作治療肝腎綜合征或胃腸道出血等疾病的藥物,它作為一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥,是通過直接刺激平滑肌V1受體而發揮作用。近年來研究表明,在治療小兒心臟驟停的心肺復蘇過程中,聯合應用特利加壓素和腎上腺素,能起到較好效果[6]。它是否能夠與血管加壓素一樣作為成人心肺復蘇用藥?本研究結果表明,特利加壓素不僅具有血管升壓素的一切效用,而且因其半衰期較長,作用更持久,這正是患者需要的。它可引起周圍皮膚、骨骼肌、小腸等血管強烈收縮,而對冠狀血管和腎血管床則收縮作用較輕。對腦血管還有擴張作用。因其沒有β腎上腺素能樣作用,故在心肺復蘇時不會引起骨骼肌血管的擴張,也不會引起心肌耗氧量增加。很多研究著眼于腎上腺素和特利加壓素在預后方面有無差別,結果是不確定的,隨后對特利加壓素進行回顧,包括一項Meta分析明確特利加壓素并不比腎上腺素好[7]。本研究結果也提示單一使用鹽酸腎上腺素或特利加壓素在心跳恢復時間、恢復率、存活率均差異無統計學意義。但是特利加壓素卻可以彌補鹽酸腎上腺素在救治心跳驟停時的一些不足:①與腎上腺素比較,它能夠明顯增加體循環阻力,是理想的升壓藥物,能夠對非重要器官的阻力血管產生選擇性的血管收縮作用,而保護重要器官的血供;②可以促進血管內皮細胞釋放一氧化氮,使對兒茶酚胺的敏感性升高,引起血管舒張;③可以選擇性舒張大腦的主要大動脈,改善腦部的氧供而較少產生碳酸血癥;④特利加壓素半衰期較長(6 h),單一劑量比反復給予腎上腺素更容易,在心肺復蘇時,這正是其優點所在;⑤心肺復蘇過程中所伴隨的應激反應能夠增加促腎上腺皮質激素水平,而在未存活者中發現這些激素水平明顯降低,特利加壓素能夠增強促腎上腺皮質激素分泌從而提高皮質激素水平,在改善血流動力學中發揮重要作用。本研究證實聯合使用腎上腺素及特利加壓素兼有起效快、作用持久等優點,與單用腎上腺素或特利加壓素比較,在提高冠狀動脈及腦的灌注等方面有更明顯的作用,能顯著提高自主循環恢復率,縮短恢復時間。但其對心跳驟停后的缺血-再灌注損傷的治療是否有效,目前還沒有確切的證據。

本研究提示聯合使用特利加壓素和腎上腺素能明顯提高成人心肺復蘇的成功率并改善預后,可以作為心跳驟停患者新的復蘇用藥,其具體機制及臨床效果還有待進一步研究。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.022

R971.93;R541.78

A

1004-0781(2014)06-0766-03

2012-12-24

2013-01-24

夏志偉(1957-),男,湖北鄂州人,副主任醫師,學士,從事重癥醫學、急診醫學工作。電話:(0)13971980857, E-mail:ezdmns@126.com。