右美托咪定和氟芬合劑與曲馬多對全麻蘇醒期的影響

張杰,李斌

(江西省九江市第一人民醫院麻醉科,九江 332000)

右美托咪定和氟芬合劑與曲馬多對全麻蘇醒期的影響

張杰,李斌

(江西省九江市第一人民醫院麻醉科,九江 332000)

目的 研究不同藥物在全麻蘇醒期的鎮靜鎮痛作用,預防心血管事件及躁動的效果。方法全身麻醉患者90例,隨機分為右美托咪定組(A組)、氟芬合劑組(B組)和曲馬多組(C組),每組30例。行靜脈快速誘導,氣管插管,術中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉。手術結束前30 min,A組微量泵靜脈注入右美托咪定0.5μg·kg-1;B組靜脈注射氟芬合劑注射液(氟哌利多2.5 mg+芬太尼100μg)3 mL;C組靜脈注射曲馬多2 mg·kg-1。記錄3組患者在麻醉前(T0)、吸痰時(T1)、拔管時(T2)及拔管后5min(T3)的血壓和心率。記錄患者蘇醒的時間以及患者躁動情況。結果A組和B組患者在T1、T2、T3時血壓、心率變化不明顯,與T0差異無統計學意義(P＞0.05)。C組患者在T1和T2時點血壓明顯升高,心率明顯增快(P＜0.05),與A、B兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。A組拔管時間(15.8±3.8)min,B組為(16.4±4.2)min,C組(15.5±3.2)min,3組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。A組發生躁動5例(16.7%);B組和C組發生躁動分別為11例(36.7%)和17例(56.7%),差異有統計學意義(P＜0.05)。B組中有1例躁動RS評分為3分,C組中有6例躁動RS評分為3分,躁動的嚴重程度明顯高于A組。B組有6例在拔管后出現呼吸抑制或呼吸遺忘, C組有8例出現惡心嘔吐。結論右美托咪定鎮靜鎮痛作用顯著和安全性高,對于拔管期患者血壓和心率的穩定以及對氣管導管的耐受都有著良好的效果。

右美托咪啶;氟芬合劑;曲馬多;全身麻醉;蘇醒

在全身麻醉蘇醒期拔管時,由于氣管插管、吸痰及手術后疼痛等刺激引起交感-腎上腺系統興奮,導致心率增快、血壓升高,甚至出現躁動。嚴重高血壓及心動過速可使心肌缺血和心肌耗氧量增加,給患者帶來不利的影響。為了減輕患者的不良反應,2013年1～5月,筆者對比研究右美托咪定、氟芬合劑及曲馬多對全身麻醉蘇醒期的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院住院手術治療的患者90例,所有患者均選擇全身麻醉下行擇期手術,其中男57例,女33例,年齡為19～72歲,平均45.3歲。美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists, ASA)評級為Ⅰ～Ⅲ級。將患者隨機分為3組,每組30例,分別為右美托咪定組(A組)、氟芬合劑組(B組)和曲馬多組(C組)。3組患者性別、年齡、體質量、手術時間及手術類型比較,均差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法與用藥 麻醉前用藥:咪達唑侖0.04 mg·kg-1、阿托品0.1 mg·kg-1。全麻誘導:丙泊酚1.5 mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1,羅庫溴銨0.6 mg·kg-1。氣管插管后機械通氣,潮氣量8～10 mL·kg-1,呼吸次數12次·min-1。麻醉維持:丙泊酚血漿靶控1～2μg·mL-1,瑞芬太尼血漿靶控2～3 ng·m L-1,術中吸入濃度為0.6%～1.5%七氟醚,間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉,手術結束時停止給予丙泊酚和瑞芬太尼。在手術結束前30 min,A組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090248,規格:2 mL∶200μg) 0.5μg·kg-1,用0.9%氯化鈉注射液稀釋為10 mL,以靜脈微量注射泵的方式,每分鐘1 mL維持恒速注入,10 min注射完成;B組靜脈注射氟芬合劑注射液(氟哌利多2.5 mg+芬太尼100μg)3 mL;C組靜脈注射曲馬多(上海禾豐制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20033335,規格:2 mL∶50 mg)2 mg·kg-1。

1.3 監測指標與方法 監測患者心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure,BP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。保持術中的麻醉及呼吸、循環的穩定。記錄三組患者在麻醉前(t0)、吸痰時(t1)、拔管時(t2)及拔管后5 min (t3)的血壓和心率。記錄患者蘇醒的時間以及患者躁動情況。躁動評分標準采用RS評分:0分,安靜且合作;1分,吸痰刺激時有肢體活動;2分,無刺激時有掙扎,但無需按壓;3分,掙扎劇烈,需要按壓[1]。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0版統計軟件進行分析統計分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,不同時點組間及組內比較采用重復測量數據方差分析。計數資料比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者蘇醒期間生理指標的變化 A組和B組患者在t1、t2、t3時點的血壓、心率變化不明顯,與t0比較差異無統計學意義(P＞0.05)。C組患者在t1和t2時點血壓明顯升高,心率明顯比t0增快(P＜0.05),與A、B兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 3組患者蘇醒時間的比較 C組蘇醒時間最短, B組蘇醒的時間最長,但是呼吸恢復時間、意識恢復時間和拔管時間比較均差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表2。

2.3 3組患者蘇醒期躁動情況的比較 A組患者發生躁動5例(16.7%),且躁動RS評分都只有1分;而B組和C組發生躁動患者分別有11例(36.7%)和17例(56.7%),差異有統計學意義(P＜0.05)。B組中有1例躁動RS評分為最高的3分,C組中有6例躁動RS評分為3分,躁動的嚴重程度明顯高于A組。見表3。

表1 3組患者蘇醒期間生理指標變化±s

表1 3組患者蘇醒期間生理指標變化±s

與本組t0比較,t=3.252,*1P＜0.05

平均動脈壓/ mmHg A組組別與時間例數心率/ (次·min-1) 30 t077.6±9.1 77.7±8.7 t180.2±7.0 79.0±7.9 t277.1±10.1 80.0±6.5 t377.9±10.5 76.9±7.9 B組30 t078.0±9.0 77.8±7.9 t180.5±8.6 80.1±9.0 t276.9±11.2 77.5±8.6 t378.1±10.3 77.1±9.2 C組30 t078.4±8.9 76.8±7.3 t186.0±9.2*186.1±9.6*1t284.2±9.7*185.8±9.9*1t384.9±13.6*183.4±11.5*

表2 3組患者麻醉蘇醒時間比較 min,±s

表2 3組患者麻醉蘇醒時間比較 min,±s

組別例數意識恢復時間呼吸恢復時間拔管時間A組30 11.4±2.6 5.4±1.3 15.8±3.8 B組30 12.2±3.5 5.7±1.5 16.4±4.2 C組30 11.0±3.2 5.2±1.1 15.5±3.2

2.4 蘇醒期的不良反應 A組患者蘇醒期未見明顯不良反應,B組患者中有6例在拔管后出現SpO2＜90%,經過面罩加壓給氧后恢復正常。C組患者中有8例出現惡心嘔吐。均未見其他不良反應。

表3 3組患者躁動評分比較

3 討論

全麻蘇醒期躁動是一個比較常見的臨床現象。它的發生機制仍不完全清楚,可能是麻醉蘇醒期部分麻醉藥物的殘余作用使得大腦皮質與上行網狀激活系統高級中樞的功能仍未全部恢復,從而影響患者對感覺的反應和處理[2]。如何降低術后患者的痛苦,提高術后患者的舒適程度,越來越引起人們的重視。

蘇醒期的傷口疼痛是引起躁動的原因之一。瑞芬太尼由于其獨特的快速分解代謝的藥動學特點,患者蘇醒后傷口疼痛以及其產生的痛覺高敏,可能會導致蘇醒期躁動。研究表明瑞芬太尼的痛覺高敏與N-甲基-D-門冬氨酸受體系統存在聯系,它可能通過一條含μ受體的調節通路來實現,因而需要用阿片藥物[3]。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮痛藥,通過選擇性激動μ受體,抑制去甲腎上腺素的重吸收,產生獨特的鎮痛作用[4]。本研究使用曲馬多2 mg·kg-1,能夠在一定程度上預防全麻蘇醒期躁動,有43.3%患者沒有發生躁動。同時蘇醒時間沒有延長,使用后循環功能沒有明顯變化,但是在拔管期心率血壓明顯升高,患者對于氣管導管的耐受性沒有增加。但術后使用有一定的不良反應,本組有8例患者出現惡心、嘔吐。

芬太尼作為傳統的阿片類藥物可抑制瑞芬太尼誘導的痛覺高敏,同時芬太尼與約束核以及第9和第10對腦神經的阿片受體結合,能抑制來自咽部的刺激,有效提高對氣管導管的耐受性和減弱拔管時的高血壓反應。氟哌利多是丁酰苯類藥物,具有較強的中樞鎮靜作用,與芬太尼合用能夠有效地減少蘇醒期的躁動。但是芬太尼存在呼吸抑制和呼吸遺忘作用,本研究中有6例患者拔管后SpO2＜90%,經過面罩加壓給氧后恢復,這是氟芬合劑作為蘇醒期用藥時需要注意的問題。

鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動藥,它與腦干內的藍斑核內α2A受體結合,產生劑量依賴性的鎮靜、催眠、抗焦慮作用[5]。其鎮靜作用具有獨特的“清醒鎮靜”的特點,患者能被有效的鎮靜,同時又容易被喚醒,喚醒刺激一旦撤除患者又回到鎮靜狀態。右美托咪定無呼吸抑制的作用,是全麻拔管時良好的鎮靜用藥[6]。右美托咪定還具有鎮痛作用,作為靜脈用藥右美托咪定對冷加壓試驗有輕至中度鎮痛效應,還可減輕疼痛引起的不愉快的感情成分。由于其鎮痛機制和阿片類藥物不同,可產生協同作用,減少阿片類藥物的用量,與安慰藥比較能減少50%麻醉藥需要量[7]。蘇醒過程中,由于各種刺激引起交感-腎上腺髓質系統興奮,血中兒茶酚胺的含量增加,引起血壓上升、心率增快。右美托咪定有鎮靜、催眠和抗焦慮作用,在應激反應中能抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素,血漿中兒茶酚胺濃度降低,從而保持拔管期間循環系統的穩定。A組患者在拔管期間血壓心率都保持穩定,沒有明顯變化。研究表明,維持輸注右美托咪定期間就可以拔除氣管導管,拔管后仍可以維持輸注以保持患者無痛和鎮靜[6]。

研究表明右美托咪定對血流動力學的影響受給藥劑量和給藥速度的影響[8]。減緩輸注速度、減少給藥劑量或使用阿托品和血管活性藥等能預防心動過緩。本研究采用注射泵恒速緩慢給藥,沒有出現不良反應,蘇醒期平穩,蘇醒時間未見延長。

綜上所述,本研究證明,右美托咪定、曲馬多和氟芬合劑在氣管內全身麻醉蘇醒期應用,都能減少躁動的發生,但是曲馬多和氟芬合劑存在一些不良反應和安全隱患,而右美托咪定有著顯著的安全性和鎮靜作用,對于患者血壓和心率的穩定以及對氣管導管的耐受都有著良好的效果,是術后蘇醒期的重要麻醉藥物。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.023

R971.2

A

1004-0781(2014)06-0768-03

2013-06-10

2013-08-16

張杰(1975-),男,江西南昌人,副主任醫師,學士,主要研究臨床麻醉及疼痛治療。電話:(0)13970238655,E-mail:jie19750701@163.com。