七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宮產手術20例

楊云朝,李進,豐新民,余奇勁

(1.武漢市第一醫院麻醉科,武漢 430022;2.武漢大學人民醫院麻醉科,武漢 430060)

七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宮產手術20例

楊云朝1,李進1,豐新民1,余奇勁2

(1.武漢市第一醫院麻醉科,武漢 430022;2.武漢大學人民醫院麻醉科,武漢 430060)

目的 探討七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宮產手術的麻醉效果。方法中重度血小板低下妊娠患者42例,于全身麻醉下行剖宮產手術,根據麻醉方案分3組,即Ⅰ組(七氟烷加靜脈全身麻醉)20例、Ⅱ組(靜脈全身麻醉組)16例、Ⅲ組(局麻加靜脈全身麻醉)6例;分別記錄并比較3組患者圍術期生命體征的變化、取胎時間、手術總時間、出血量、輸液量、尿量及3組新生兒Apgar評分。結果與Ⅰ組比較,Ⅱ組新生兒Apgar評分顯著降低(P＜0.05);與Ⅰ組比較,Ⅲ組在取胎期間,心率顯著增快、血壓顯著上升(均P＜0.01),取胎時間、手術總時間明顯延長(均P＜0.01),且出血量也顯著增多(P＜0.01)。結論吸入高濃度七氟烷誘導加靜脈全身麻醉用于并發中重度血小板低下妊娠患者的剖宮產手術是一種理想的麻醉方式。

七氟烷;凝血功能障礙;血小板低下;剖宮產;麻醉

筆者于2012年1月至2013年9月在武漢市第一醫院和武漢大學人民醫院共同收集中重度血小板低下的妊娠產婦42例,于全身麻醉下行子宮下段剖宮產手術。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例患者均為單胎妊娠行剖宮產手術,年齡19～38歲,平均(27.5±3.3)歲,妊娠37～40周,其中初產婦38例,經產婦4例。排除標準:胎盤功能不全、嚴重急性胎兒窘迫綜合征(胎心低于100次·min-1)、極高危妊娠產婦等。所有患者血小板計數均在(30～60)×109·L-1,凝血因子Ⅱ時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial prothrombin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、凝血因子Ⅰ(fibrinogen,FIB)檢測結果均在正常范圍,排除異常者,其中僅3例患者伴輕微的牙齦出血,其并發疾病情況見表1,根據麻醉醫生的不同,及其對全身麻醉剖宮產手術母嬰安全認識的不同,麻醉分3種給藥途徑:Ⅰ組(七氟烷加靜脈全身麻醉)20例,Ⅱ組(靜脈全身麻醉)16例,Ⅲ組(局麻加靜脈全身麻醉)6例。3組患者身高、性別、年齡、體質量指數等均差異無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 麻醉處理 所有患者入手術室后,均面罩給氧,取左側臥位(左偏10°～15°),接監護儀監測患者心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、末梢脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(noninvasive blood pressure,NBP);42例產婦均在開放靜脈通道后,輸注6%羥乙基淀粉液8～12 mL·kg-1·h-1,行腹部消毒、鋪巾。Ⅰ組,20例患者手術切皮前均吸入6%～8%高濃度七氟烷(Baxter Healtheare of Puerto Rico,進口藥注冊號:H20110142,規格:每瓶100 mL),氧流量為4～6 L·min-1,患者意識消失后開始手術,同時插入氣管導管,連接麻醉機,控制呼吸,待胎兒取出后,關閉七氟烷,氧流量調至1.0 L·min-1;快速給予咪達唑侖40 μg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、順式阿曲庫銨(商品名:注射用苯磺酸順阿曲庫銨,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20060869,規格:10 mg) 0.15 mg·kg-1、丙泊酚(商品名:得普利麻;Corden Pharma S.P.A,批準文號:國藥準字H20130535,規格: 20 mL∶200 mg)1～2 mg·kg-1,并靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持全麻至手術結束,待患者清醒后拔除氣管導管。Ⅱ組16例患者靜脈推注芬太尼2 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1,插入氣管導管的同時開始手術,胎兒取出后,靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持全身麻醉至手術結束,待患者清醒后拔除氣管導管。Ⅲ組6例患者首先于手術切口周圍皮下注射1%利多卡因行手術,面罩加壓給氧,待胎兒取出后,再給予全身麻醉誘導藥物,咪達唑侖40 μg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1,插入氣管導管,并靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持全麻至手術結束,待患者清醒后拔除氣管導管。42例患者均于術后接靜脈鎮痛泵。

表1 42例中重度血小板低下患者并發疾病情況 例

1.3 監測指標 圍術期患者生命體征的變化;記錄入室時(t1)、手術切皮時(t2)、胎兒取出后即刻(t3)、胎兒取出后10 min(t4)患者的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、HR、SpO2;記錄取胎時間(切皮開始至胎兒取出)、手術總時間、出血量、輸液量、尿量,及新生兒1 min、5 min Apgar評分。

1.4 統計學方法 統計處理由SPSS17.0版軟件包完成。所有計量資料均采用均數±標準差(±s)表示。組內比較采用前后對照t檢驗,組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 所有產婦及新生兒均順利出手術室,術后72 h內均未見相關麻醉并發癥。

2.2 患者手術期間生命體征變化情況 與t1時間點比較,3組患者t4時間點HR、SBP、DBP均顯著降低,差異有統計學意義(P＜0.05),Ⅲ組t2、t3時間點HR、SBP、DBP均顯著升高,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 取胎與手術時間 圍手術期間,與Ⅰ組比較,Ⅲ組患者的取胎時間和手術總時間均明顯增多,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

2.4 新生兒1,5 min Apgar評分情況 3組產婦胎兒取出1 min后新生兒Apgar評分,與Ⅰ組比較,Ⅱ組則顯著降低,差異有統計學意義(P＜0.05);5 min后新生兒Apgar評分,與Ⅰ組比較,Ⅱ組、Ⅲ組則均差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.5 圍手術期間體液出入量 3組患者圍手術期間,與Ⅰ組比較,Ⅱ組、Ⅲ組的輸液量、尿量均差異無統計學意義(P＞0.05);而與Ⅰ組比較,Ⅲ組出血量顯著增多,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表5。

3 討論

妊娠期間,產婦可能會受生理性變化或病理性改變而發生血小板低下。妊娠期間血小板計數＜100× 109·L-1被臨床定義為妊娠期間血小板低下,其中血小板計數＜50×109·L-1為重度[1]。在臨床麻醉中,當患者血小板計數＜50×109·L-1時,即使血液凝血功能檢測正常,患者仍可能存在不同程度的凝血障礙或出血傾向等,若采用椎管內麻醉,則有潛在的硬膜外血腫發生的風險。出于對患者安全的考慮,建議盡量采用全身麻醉,以減小風險。

表2 3組患者圍術期HR、SpO2、SBP和DBP變化比較 ±s

表2 3組患者圍術期HR、SpO2、SBP和DBP變化比較 ±s

與本組t1時間點比較,*1P＜0.05,*2P＜0.01

mmHgⅠ組組別與時間例數HR/ (次·min-1) SpO2/ % SBPDBP 20 85.5±8.7100±0 131.1±11.4 73.6±9.2 t286.2±10.1100±0 132.4±13.2 75.3±9.8 t384.1±9.1100±0 128.3±10.8 71.5±7.9 t476.6±9.7*1100±0 113.0±12.1*157.4±8.8*1Ⅱ組16 t1 85.4±6.9100±0 130.6±10.9 74.6±8.4 t283.2±7.8100±0 127.8±10.8 71.6±8.7 t380.5±7.0100±0 124.8±11.0 70.7±7.3 t475.9±8.9*1100±0 110.2±12.6*155.1±8.7*1Ⅲ組6 t1 t1 83.8±7.4100±0 132.5±4.9 75.1±6.8 t2118.6±14.6*2100±0 155.6±16.4*2101.6±11.2*2t3125.1±12.5*2100±0 167.3±17.6*2107.3±12.3*2t472.1±8.3*1100±0 112.7±13.7*156.8±8.8*1

表3 3組患者取胎時間與手術總時間比較 min,±s

表3 3組患者取胎時間與手術總時間比較 min,±s

組別例數取胎時間手術總時間Ⅰ組205.7±1.632.0±5.7Ⅱ組165.6±1.332.5±6.3Ⅲ組68.2±1.6*145.0±4.5*1

與Ⅰ組比較,F取胎=7.8,F手術=12.4,*1P＜0.01

表4 3組新生兒取出后1和5 min Apgar評分比較 分,±s

表4 3組新生兒取出后1和5 min Apgar評分比較 分,±s

與Ⅰ組比較,F=2.7,*1P＜0.05

組別例數1 min5 minⅠ組208.7±0.99.9±0.3Ⅱ組167.7±1.6*19.5±1.0Ⅲ組68.3±1.39.8±0.4

表5 3組患者圍手術期出血量、輸液量、尿量比較 mL,±s

表5 3組患者圍手術期出血量、輸液量、尿量比較 mL,±s

與Ⅰ組比較,F=8.3,*1P＜0.01

組別例數出血量輸液量尿量Ⅰ組20215.0±46.21 525.0±343.2230.0±95.1Ⅱ組16221.9±44.61 500.0±316.2225.0±70.7Ⅲ組6316.7±98.3*11 583.3±204.1258.3±49.2

以往一直認為靜脈麻醉藥物可透過胎盤屏障,可能影響新生兒呼吸和肌張力的恢復等,造成新生兒窒息。對于存在有凝血功能障礙的患者,大多采用局麻下取胎,然后再行靜脈全身麻醉[2-3]。然而,本次研究結果發現,靜脈麻醉藥物確實有可能透過胎盤屏障影響新生兒的呼吸、肌張力、反射等,這主要表現在新生兒1 min內Apgar評分相對低下,但并未影響到5 min后新生兒Apgar評分。而相比靜脈全身麻醉給藥方式,局麻加全身麻醉給藥方式的患者,新生兒1 min內Apgar評分則相對理想,但患者取胎時間、手術總時間顯著延長,出血量也顯著增多,這可能與取胎期間患者腹部肌肉過度緊張密切相關;而且在取胎期間,患者疼痛劇烈,表情異常痛苦,呼吸、循環幅度波動巨大,這將可能嚴重影響圍術期母嬰安全。與這兩種麻醉方案相比,七氟烷吸入誘導加靜脈全身麻醉給藥方式則明顯優于上述兩種給藥麻醉方式。

七氟烷作為臨床上較為理想的吸入麻醉藥,具有血/氣分配系數低、起效迅速、作用消失快等特點,且對患者呼吸、循環影響小,有良好的肌松、鎮痛作用[4]。應用于妊娠患者剖宮產手術麻醉中,不僅不會影響新生兒Apgar評分,而且能為手術醫生提供良好的手術環境[5]。甚至有研究報道顯示,妊娠患者剖宮產手術期間吸入七氟烷和應用100%純氧維持全身麻醉,可增加胎兒氧合,減少脂質過氧化,但吸入高濃度七氟烷卻可能會造成患者手術期間子宮收縮乏力、出血過多等不良反應[6-7]。故本次研究先采用七氟烷誘導取胎,再利用靜脈麻醉維持全身麻醉待手術結束;實驗結果表明,所有患者在取胎期間,呼吸、循環均較穩定,生命體征平穩,無任何不良表情,且取胎時間、手術總時間、手術出血量均較理想;所有新生兒Apgar評分均正常。

基于以上研究分析,筆者認為對于并發中重度血小板低下或凝血功能障礙的剖宮產手術產婦,吸入高濃度七氟烷誘導加靜脈全身麻醉是一種安全、有效,且較為理想的麻醉方法,值得在臨床麻醉中推廣應用。

[1] ADAMS T M,ALLAF M B,VINTZILEOS A M.Maternal thrombocytopenia in pregnancy:diagnosis and management [J].Clin Lab Med,2013,33(2):327-341.

[2] WASEM S,RIFAI M,HONIG A,et al.Should opioids be routinely used for the induction of general anaesthesia for caesarean section?[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2013,48(6):374-377.

[3] 熊立紅,張健,汪業銘,等.七氟醚在重度子 前期合并凝血功能障礙行剖宮產術全麻誘導中的應用[J].河北醫藥,2012,34(21):3296-3297.

[4] BOONMAK P,BOONMAK S,PATTANITTUM P.High initial concentration versus low initial concentration sevoflurane for inhalational induction of anaesthesia[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,9:CD006837.

[5] JIRASIRITHAM S,TANTIVITAYATAN K,SIRIVARAROM P.Over half MAC sevoflurane in caesarean section[J].J Med Assoc Thai,2005,88(7):914-920.

[6] KHAW K S,NQAN KEE W D,CHU C Y,et al.Effects of different inspired oxygen fractions on lipid peroxidation during general anaesthesia for elective caesarean section[J]. Br J Anaesth,2010,105(3):355-360.

[7] KUDO T,KIMURA F,HASHIMOTO H,et al.Anesthetic management for EXIT(exutero intrapartum treatment)of a twin gestation:one normal and one with a large epignathus [J].Masui,2012,61(3):307-310.

DOI 10.3870/yydb.2014.10.021

R971.2;R719.8

B

1004-0781(2014)10-1333-03

2013-09-09

2014-03-24

楊云朝(1983-),男,湖北天門人,醫師,碩士,主要從事麻醉藥理與圍術期麻醉安危的研究。電話:(0) 15827214360,E-mail:youngzol521@163.com。

李進(1974-),男,湖北武漢人,主治醫師,碩士,研究方向:臨床麻醉與圍手術重要臟器的保護。電話:(0) 15927080289,E-mail:myjinli@163.com。