平涼地區血液透析患者死亡原因分析

黎 蠡

（平涼市第二人民醫院，甘肅 平涼 744000）

終末期腎功能衰竭患者進入腎臟替代治療后，維持性血液透析（MHD）是主要治療手段之一。MHD能有效延長腎功能衰竭患者的生存時間，提高生存質量，特別是近年來血液凈化技術不斷成熟，越來越多的尿毒癥患者開始接受MHD，但MHD患者的死亡率仍然較高。本文通過對近5年來筆者所在醫院42例接受MHD治療后死亡的患者的死亡原因進行分析，探求死亡相關危險因素，以降低死亡率，現將結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院近5年來（2009年1月—2013年8月）接受維持性血液透析死亡的患者有42例，其中男性26例，女性16例；年齡最大76歲，最小16歲，平均年齡49歲；農民21例（50.00%），城鎮居民7例（16.67%），城鎮職工14例（33.33%）；年齡≥65歲的14例（33.33%）；透析時間3個月～6年。原發?。郝阅I炎15例（35.71%），糖尿病腎病8例（19.05%），高血壓腎病 8例（19.05%），小血管炎性腎損害2例（4.76%），腎病綜合征3例（7.14%），乙肝相關性腎炎2例（4.76%），先心病1例（2.38%），多囊腎1例（2.38%），遺傳性腎病1例（2.38%），中草藥腎病1例（2.38%）。

1.2 透析方法

全部病例均在積極內科治療基礎上進行血液透析，選用瑞典金寶AK200及Fresenius 4008B透析機，使用Polyflux6LR聚砜膜透析器，面積1.3m2，超濾系數5.5ml/mmng/h，一次性透析器F 14聚砜膜透析器，面積1.4m2，超濾系數14ml/mmng/h，每周透析4～10小時，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500ml/min，血流量為180～250ml/min，使用普通肝素鈉和低分子肝素鈉抗凝。血管通路分為自體內瘺、永久性中心靜脈導管、股靜脈或頸內靜脈插管。

2 結果（見表1）

42例患者死亡原因包括心血管疾病22例（52.38%），放棄治療6例（14.29%），腦出血5例（11.91%），肺部感染1例（2.38%），上消化道出血2例（4.76%），全身衰竭2例（4.76%），高鉀血癥2例（4.76%），自殺2例（4.76%）。

表142 例MH D患者死亡原因及性別、年齡分布[n（%），人]

3 討論

慢性腎功能衰竭的發病率呈逐年升高趨勢，MHD是慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）的主要治療手段。我市為西部貧困地區，經濟落后，患者開始MHD普遍較晚，每周透析時間為4～10小時，大多數為8小時，且透析不充分、貧血嚴重、血壓控制不理想、透析間期體重增長多，造成M D H患者死亡率高。我院近5年來MHD患者主要死亡原因為心血管疾病、放棄治療、腦出血，其原發病的發病率與我國慢性腎功能衰竭發病率基本一致，與死亡率無明顯關系。

3.1 心血管疾病

心血管疾病（CVD）是MHD患者死亡的主要原因，超過50%的MHD患者死于該類疾病，是普通人群的10～20倍[1]。本院近5年MHD患者第一大死亡原因也是心血管疾病，占52.38%，與美國腎臟病數據系統[2]中的數據一致，與全國透析患者C V D的死亡率[3]基本一致。本組資料顯示，42例患者中有22例死于心血管疾病，其原因首先是MHD患者由于疾病本身的原因，水鈉潴留，使心臟的前負荷（容量負荷）加重，最后發展為充血性心力衰竭[4]。其次，長期高血壓致心臟后負荷（壓力負荷）增大，心力衰竭發生率增高。我市經濟條件差，此類人群平時忽視身體健康狀況，不重視基礎疾病治療，直至出現尿毒癥的臨床表現時才到醫院就診，延誤了治療時機，同時受經濟條件限制，透析不充分，故血液中毒素水平高，營養差，有低蛋白血癥，出現心力衰竭后難以徹底糾正，還有部分患者因經濟困難而拒絕接受促紅細胞生長素及靜脈補鐵等治療，導治中、重度貧血，長期貧血可引起左心室肥厚，心肌病變，均可加速死亡。

3.2 放棄治療

本研究結果顯示，放棄治療是MHD患者死亡的第二大原因，占14.29%。透析治療的目的是延長患者的壽命，并提高生存質量。放棄治療是貧困患者最常見的死亡原因，而且部分是以自殺的方式結束生命。雖然隨著城鎮居民醫療保險、農村合作醫療保險的廣泛普及使因經濟原因而放棄治療的患者減少，但本地區MHD患者因放棄治療導致的高死亡率還是突出反映了本地區經濟條件差，制約著MHD患者壽命的延長。

3.3 腦出血

本研究結果顯示，腦出血是MHD患者死亡的第三大原因，占11.91%。發生腦出血的主要危險因素有：（1）高血壓。由于水鈉潴留及腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增高，維持性血液透析患者的高血壓發生率約為80%[5]，另外，血壓控制不理想還與血液透析時將降血壓藥物透出體外、交感神經系統活性增強、促紅素的使用、透析液的鈉濃度等有關。（2）高齡。老年人由于生理功能減退、動脈硬化、腦動脈彈性較差，不能耐受血壓波動，更容易發生腦出血。（3）MHD患者合并凝血機制障礙，血小板減少及其功能異常，易發生腦出血。（4）肝素。透析過程中普遍采用肝素抗凝，使腦出血發生后治療極為困難。

3.4 透析不充分

透析充分性影響血液透析患者的存活時間[6]。如停止透析或減少透析次數導致透析不充分則很快出現水鈉潴留、毒素累積、電解質紊亂而加快MHD患者的死亡。42例患者中，因經濟條件限制，有6例患者放棄治療，有9例患者每兩周透析3次，有1例患者每兩周透析5次，有27例患者每周透析2次，每次透析時間為4小時，但大多數患者透析期間不控制飲食，飲水較多，透析間期長，造成毒素及水分過多增長。

3.5 其他原因

感染、營養不良、消化道出血、高鉀血癥、年齡、心理疾患等都是影響MHD患者死亡的重要因素。

要降低MHD患者的死亡率，應加強對透析患者的宣教，使其掌握透析時機，積極控制血壓、血糖，充分透析，合理飲食，改善貧血及營養不良，糾正心力衰竭、低蛋白血癥，預防和控制感染，控制透析間期的體重增長，提高治療依從性，及時處理透析并發癥。醫務人員應該在治療疾病的同時加強和患者的溝通，鼓勵患者及患者家屬。本研究顯示，農村MHD患者的死亡率高，占50%，還需要社會方面（政府、社會保險等職能部門）給予大力的支持，使廣大尚需要進行透析治療的患者和正在進行透析治療的患者減輕沉重的經濟負擔。

[1]趙偉，戈艷蕾，王田力，等.血液透析患者血清軟骨寡聚基質蛋白濃度與血管鈣化及心血管事件關系的探討[J].中國血液凈化，2011，10（5）：254-257.

[2]王質剛.血液凈化學[M].3版.北京：北京科學技術出版社，2011.

[3]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008.

[4]晉瑋，滕杰，丁小強.血液透析患者血管內皮損傷機制與臨床意義的研究進展[J].中國血液凈化，2010，9（7）：396-400.

[5]季大璽．規律性血液透析病人的心血管問題[J]．中國實用內科雜志，2004，24（7）：387-388．

[6]許志忠，陳永忠，朱再志，等．110例維持性血液透析患者經濟狀況及死因分析[J]．西部醫學，2008，20（2）：294-295.