21例醫源性膽管損傷與膽管狹窄的臨床診治分析

寇桂香，柴 琛

（1.甘肅省衛生學校，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術（L C）、腹腔鏡胃癌根治術等微創手術的普及和技術的復雜化，尤其是基層醫院業務范圍的逐漸擴大，醫源性膽管損傷（Iatrogenic Bile Duct Injury，IBDI）問題日益突出。IBDI的后果往往是造成膽管狹窄、梗阻性黃疸及膽漏，是上腹部手術的嚴重并發癥。術者十分重視其預防、臨床診治，然而如何妥善處理已經發生的膽管損傷，最大限度地提高治療效果，至今仍然是外科醫師時常面對的棘手問題。筆者就2010年2月—2013年10月蘭州大學第一醫院普外一科收治的21例IBDI患者為例，展開分析和討論，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇21例IBDI患者，其中男性8例，女性13例，年齡32～89歲，平均（55.7±1.2）歲。2例初次手術在本院完成，其余19例手術均在外院實施（縣級基層醫院居多，有17例）。21例患者中，因L C損傷13例（61%），O C（開腹的膽囊切除術）損傷4例（19%），肝包蟲摘除術損傷2例（10%），胃癌根治術損傷2例（10%）。

1.2 診斷

21例患者均為術后發現，患者在初次術后5天到1年不等的時間出現了黃疸、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽管狹窄和反復發作性膽管炎等，結合B超、經腹腔引流管造影、CT、ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影）、MRCP（磁共振胰膽管造影）等影像學檢查，結果均符合膽管損傷診斷標準而得以確診。

1.3 治療方法與療效判斷

1.3.1 治療方法 明確損傷部位及類型，依此施行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術15例（71.43%）、ERCP+內鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）+膽管支架引流處理1例（4.76%）、腹腔引流和保守治療3例（14.29%）、拆除膽總管縫扎線+T管支撐引流1例（4.76%），膽總管探查+左右肝管狹窄擴張+T管支撐引流1例（4.76%）。

1.3.2 治療效果評價 手術后不同時間檢測患者肝功能各項指標變化情況，對比分析治療結果?；颊呷鲈汉笸ㄟ^電話問詢、郵件及門診隨訪3種方式，引用醫源性膽管損傷臨床隨訪分級評估表[1]（分優、良、一般、差4級：優是指無膽道系統癥狀；良為通常無膽道系統癥狀，偶爾有短暫癥狀無需治療；一般是指具有明顯癥狀，需要治療；差為復發狹窄或結石，需要外科介入等治療，甚至死亡）評價本組患者的治療效果。同時采用醫源性膽管損傷患者生存質量評估標準（主要包括患者自覺癥狀、日?；顒?、社會活動、心理情緒狀態及軀體生理功能狀態等，總分為144分），嚴格對患者治療前后的生存質量進行隨訪評分，以量化患者術后生存質量。

1.4 統計學處理

研究中所得數據采用統計學軟件包SPSS15.0進行統計及分析，統計數據采用χ2檢驗，統計資料采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義，平均值以（）表示。

2 結果

2.1 發生IBDI的原因分析

發生I B D I的原因有多方面，詳細見表1。

表1 醫源性膽管損傷的原因

在諸多因素中，復雜多樣的病理因素導致C a l o t三角區解剖不清，大大增加手術難度而引起膽管損傷[2]，這也是本組病例中發生I B D I最主要的原因。

2.2 損傷類型、處理方式及效果

2.2.1 損傷的類型與處理方式（見表2）膽管損傷的診斷時間、分型將對臨床優化處理方案起重要指導作用。

表2 醫源性膽管損傷類型、處理方式[n（%），人]

2.2.2 治療結果 術前肝功能異常的19例患者，術后第4天、第7天及第11天與術后第1天比較，總膽紅素、白細胞計數、凝血酶原時間、丙氨酸轉氨酶（ALT）均有下降趨勢，第1天和第7天各項指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。在對21例患者3個月到3年的隨訪中，1例有反復膽管炎癥狀，其余均良好，治療優良率為85.72%，治療前后的生存質量總得分比較，差異也具有統計學意義（P<0.05）。結果見表3～5。

表3 肝功能異常患者術后變化情況（）

表3 肝功能異常患者術后變化情況（）

注：與第 1天比較，aP<0.05，t=6.093

術后檢測時間點A L T（U/L）總膽紅素（μm o l/L）凝血酶原時間（s）白細胞計數（×109/L）第1天第4天第7天第11天177.8±20.2119.3±15.672.3±12.168.2±11.2a 241.3±29.8160.1±18.788.3±14.478.9±13.2a 27.8±7.224.5±6.119.7±4.917.2±4.1a 12.9±3.414.5±3.89.5±2.97.8±2.6a

表4 21例I B D I患者的治療效果[n（%），人]

表5 21例I B D I患者治療前后生存質量比較（，分）

表5 21例I B D I患者治療前后生存質量比較（，分）

注：與治療前相比，bP<0.05

時間 自覺癥狀 心理情緒狀態軀體生理功能狀態日常生活 社會活動 總得分治療前治療后57.3±7.566.5±8.411.4±3.113.2±5.118.6±7.424.6±7.117.8±5.225.4±3.622.4±7.823.4±6.897.8±5.4134.4±8.6b

3 討論

3.1 發生IBDI的原因

醫源性膽管損傷可發生在上腹部各種手術中，總發生率為11%～15%[3]，其中膽道手術所致最多見。本組21例患者發生Calot三角區解剖不清、解剖變異或電凝熱輻射致傷共18例（占85.72%），究其原因，膽道存在著許多先天性變異，這些變異本身就是增加手術復雜性的重要因素，在合并病變的情況下，Calot三角區的嚴重粘連使肝門及十二指腸韌帶解剖關系不清，可能在判斷和識別上造成困難而導致IBDI。另2例胃癌根治術后1年內黃疸、膽管炎反復發作者，則考慮為術中清掃淋巴結時破壞膽管血供進而發生膽管慢性狹窄。另外，還有1例與手術者缺乏腹腔鏡手術的經驗有關。

3.2 IBDI的預防

IBDI是上腹部手術中對膽管的意外損傷，發生后未及時發現或處理不當則后果嚴重。預防IBDI，首先，思想上要高度重視膽道手術的潛在危險性，更應熟悉膽道系統的變異，在術前將所有解剖變異都考慮和預測到，術中要做到耐心、細心，時時警惕解剖變異。其次，規范手術操作規程，保持術野清晰，采用順逆相結合的方式行相關手術。我們的經驗是Calot三角內漿膜下有脂肪組織，而膽囊壺腹部一般沒有，從壺腹脂肪移行處開始分離三角容易分出膽囊管，這一方法在有炎癥粘連時尤為重要。同時強調不輕易剪斷任何條索狀結構，暴露出膽囊管與膽總管匯合部、膽囊管連接膽囊壁的部位，確認“三管”關系后再結扎膽囊管。再次，LC時鈍性冷分離Calot三角，不可用電鉤分離，或在遠離膽囊壁的近肝門區盲目電凝止血，使用沖吸鈍性解剖法顯露肝總管不失為避免膽道損傷的有效方法[4]。

3.3 IBDI的處理

術中及時發現IBDI尤為重要，此時是手術的最佳時機，成功率高，出現狹窄再手術率較術后發現者明顯低[5]，而術中膽管損傷診斷率僅為25.0%～32.4%，半數以上在術后確診[6]，因此，對術后確診病例的合理處理、一期修復更需要探索和研究。本組21例病例中，全部為術后發現，且大多數為基層醫院手術后出現相關癥狀再轉診我院，根據患者病情分別給予膽管-空腸Roux-en-Y吻合術、PTCD介入置管引流、EPBD、腹腔引流、縫扎線拆除、T管支撐引流等處理。術前精心設計，盡量做到一次修復成功，據調查可知患者恢復良好。由此可見，IBDI除掌握好手術時機外，重建方式的選擇也至關重要，手術方式和手術技巧是降低手術失敗率和減少術后膽管狹窄的關鍵。有文獻報道，膽管梗阻超過3個月，手術后肝功能受損將處于不可逆狀態，雖然梗阻解除但也不能迅速恢復[7]。本組19例患者在術前亦有不同程度肝功能異常，術后各項指標均逐漸趨于正常。因此，膽管損傷后發生膽管狹窄而出現梗阻性黃疸，在患者條件許可的情況下應盡早手術行膽管修復重建，肝功能將迅速恢復。

3.4 膽管重建方式的選擇

修復、支撐、引流是手術治療IBDI的三要素，其中合理選擇修復方式對預后有積極作用，是修復成功的前提，具體術式應視膽管損傷的時間、部位、程度和類型決定。本組患者中15例選擇了目前最常用且療效最肯定的膽管-空腸Roux-en-Y吻合術[8]。對黃疸、肝功能異常者先給予PTCD介入置管引流，以減黃、保肝，并給予支持對癥等治療，為二期膽管-空腸Roux-en-Y吻合手術創造了良好條件，本組病例術后隨訪近遠期效果均滿意。依據術后生存質量評分，治療前后患者生存質量總得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），患者術后生存質量良好。

膽道手術充滿風險，實施膽道手術必須嚴于術前、慎于術中、敏于術后，把預防落實在膽管損傷發生之前，要重視和盡早評估膽囊切除等手術的潛在危險性，嚴格遵循防止膽管損傷的手術操作規程，保持術野清晰，避免盲目電凝、鉗夾止血，有效避免膽管損傷的發生。同時，要求外科醫師應有科學嚴謹的態度和求真務實的精神，一旦發生膽管損傷應盡早施行補救措施，注重一期修復手術成功率；在膽管狹窄形成后，及時有效實施確定性修復手術，以免發生不可逆的肝臟損害。

[1]谷化劍，馮賢松，辛小燕.醫源性膽道損傷的原因分析與防治策略[J].中國普通外科雜志，2013（2）：192-196.

[2]周軾瑜.醫源性膽道損傷的早期發現和一期修復手術治療[J].肝膽外科雜志，2013，21（1）：21-23.

[3]黃志強.醫源性膽管損傷：老問題，新意義[J].中國實用外科雜志，1999，19（8）：451-452.

[4]秦樂運.沖吸鈍性解剖法防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的應用心得[J].中國中西醫結合外科雜志，2013，19（2）：203-204.

[5]黃曉強，黃志強．醫源性膽管損傷的處理[J].中國實用外科雜志，2001（7）：413-414.

[6]Reuver PR，Rauws EA，Brumo MJ，et al.Survival in bile duct injury patients after Laparoscopic Cholecystectomy:a munitisciplinary approach of gastro enterologists，radiologists and surgery[J].Surgery，2007，142（1）：1-9.

[7]詹國清，董家鴻，王槐志，等.損傷性膽管狹窄手術時機對肝功能變化影響的實驗研究[J].中華肝膽外科雜志，2002，8（10）：629-630.

[8]黃強，劉臣海，王成，等.梗阻性膽道損傷后選擇手術修復時機的實驗研究[J].實用醫學雜志，2011，27（3）：389-391.