外科藝術殿堂的入門課程——動物手術學教學的體會

許 哲，張 希，王治平，區景松，王明詩，賴佳明

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510080）

外科手術學是基礎醫學與臨床醫學間的一門橋梁學科，也是一門實踐性較強的專業核心課程，它引導醫學生從基礎課程進入臨床課程學習，是醫學生步入神圣的外科藝術殿堂的入門課程[1]。外科手術學教學的實踐性和操作性很強，其目的主要是培養醫學生嚴格的無菌觀念和手術基本操作技術。從目前臨床工作情況來看，由于受到多種因素的影響，醫學畢業生外科手術操作能力較以往有不同程度的下降，對臨床工作很難適應。因此，如何提高外科手術實驗教學質量，增強學生的實踐操作和應用能力，是醫學教育工作者所面臨的重要課題。

近年來由于就業模式的改變，就業壓力使得醫學生的精力被分散在外語過級能力測試、計算機應用能力測試等多種綜合素質能力上，客觀上造成了醫學生對一些覺得“不重要”的專業課程如外科手術學等重視不夠。一些女生在學習本課程前已有畏難心理，對本課程學習積極性低，甚至有編造病假理由缺課的現象。因此，如何讓醫學生重視本課程，激發他們的學習積極性是帶教教師的首要任務。在實踐中我們體會到，制訂規范的外科手術學基本操作指導手冊和嚴格的考核制度是促使醫學生重視外科手術學實驗課的重要手段。同時，指導教師在帶教過程中言傳身教，讓醫學生了解外科手術學的重要性，讓醫學生懂得無菌觀念和手術基本操作技術訓練是今后臨床工作的重要基礎，以激發他們的興趣，使他們認真、嚴格地對待外科手術學實習。在多年的教學實踐中，我們體會到以下幾方面可以提高動物外科手術學的教學質量。

1 采用分站模塊式教學方法強化醫學生的無菌意識

無菌是各種外科手術的重要原則，但在動物外科手術學教學實施中卻存在知識點零亂、難以系統化講授的困難。分站模塊式教學方法是在臨床技能多站式考試多年的實踐經驗的基礎上創新出來的一種教學方法，其主要目的是將看似復雜和零亂的教學內容通過目標設定和集約合成的方式組成多個模塊，以分站授課指導方式實施教學，突出特定環境、場景下教學實踐內容的基本要點，達到讓醫學生學以致用的目的[2]。具體方法是按手術室工作流程順序，將無菌術授課內容分為入室站、術前準備站、術中站分別進行講授。通過分站模塊式授課，將無菌術教學內容中本來略顯雜亂的知識點通過一條主線連接起來，更容易讓醫學生在實踐中把握無菌術的重點，提高識記效果，增強理解性記憶。

2 結合標準化錄像規范醫學生的基本操作

為了實現規范化教學，避免不同帶教教師示教的手法不同使醫學生無所適從，外科教研室有必要組織集體備課，制訂規范化的教學模式、內容和基本操作方法。在每次實驗前，向醫學生講解此次實驗的內容、目的、要求、方法及步驟，應用標準化的教學錄像正確地示教關鍵操作，將正確的外科基本操作貫穿于整個動物外科手術實驗中。

在進行活體動物實驗時，首先由帶教教師強調無菌操作原則及對每個手術的要點進行簡要講解；然后將醫學生分為4～5人一組進行手術操作，分角色模擬手術過程，醫學生輪流擔任主刀、第一助手、第二助手、第三助手和器械護士。在實驗過程中，要求醫學生注意對動物一般情況特別是手術區域出血情況進行觀察，培養他們的應急處理能力，提高他們的責任心和學習興趣。帶教教師嚴格要求醫學生按照正確的無菌技術及外科基本操作進行練習，隨時糾正不正確的操作方法，做到“放手不放眼”，保證外科手術實驗課的教學質量。更重要的是，通過醫學生自己的實踐，讓其體會手術的成功是扎實基本功不斷累積的必然結果。

外科手術學教學不是讓醫學生掌握復雜的手術術式，而是要求醫學生熟練掌握手術的基本操作技能，所以這項內容也是外科手術學考核的重點內容。要讓醫學生從心理上重視手術基本操作技術，明白無論手術大小、復雜或簡單、普通手術或微創手術，都離不開基本操作技術，即切開、分離、止血、結扎、縫合等基本操作。帶教教師應有計劃、有目的地引導醫學生加強外科手術學基本功的訓練，提高臨床實際工作能力。

2.1 切開

手術切開是顯露手術野的首要步驟，是保證手術順利進行的先決條件。指導醫學生進行操作時，首先，矯正其執刀的手法（持弓式、指壓式、執筆式和反挑式），刀腹切開組織，刀刃與組織面呈垂直方向，執刀勿過高或過低，過高則控制不穩，過低則妨礙視線。其次，在實際操作中向醫學生傳授切開的原則：由淺至深、層次清楚；切口方向盡量保持與皮紋，重要的神經、血管走形一致，盡量沿組織纖維走向切開，長度以有效暴露手術野為準；切口的淺層與深層大小基本一致。再次，當具體到不同組織切開時再講解特殊的要求。例如做皮膚切開時，要求醫學生以左手拇指、食指固定切口一端的皮膚，或主刀和第一助手各左手按壓切口兩旁，固定皮膚，力求一次切開皮膚和皮下脂肪，不要反復多次切割，使創緣參差不齊，并應避免用力過猛誤傷深部組織。

2.2 分離

分離是將器官和組織與其周圍組織結構分開的操作方法，是顯露深部組織、切除病灶的重要手段。分離是外科手術中一項重要技能，可分為銳性分離和鈍性分離兩種。帶教時根據具體手術時局部的解剖情況靈活地將兩種方法結合應用，交替進行。如做狗的后肢靜脈切開置管術時，順后肢動脈走行切開皮膚后，助手用有齒鑷提起雙側皮膚，主刀用彎血管鉗和組織剪鈍銳結合分離皮下筋膜組織，即可在搏動的后肢動脈內側顯露后肢靜脈，然后再用蚊式血管鉗在后肢靜脈兩側順血管走向鈍性分離周圍組織。

2.3 止血

在手術過程中，因組織被切開、分離、切除等操作，手術創口必然會發生不同程度的出血。出血會影響手術視野的清晰，嚴重者則會危及生命，因此手術中必須及時、徹底地進行止血。動物外科手術帶教時由于動物外科手術室條件限制，主要向醫學生示教兩種最常用的止血法：結扎止血法和壓迫止血法。

結扎止血法又分為單純結扎和縫合結扎兩種方法。動物外科狗盲腸切除手術中處理盲腸系膜是向醫學生示教縫合結扎法最好的時機，從系膜遠端開始用血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結扎系膜，注意分離系膜時應盡量靠近盲腸，避免影響回腸血供。壓迫止血法適用于毛細血管滲血或小血管出血，如凝血功能正常，壓迫后多可自行止血；對無明顯出血點的毛細血管滲血創面，可用紗布壓迫止血。腹部正中切開時可以向學生示教壓迫止血法。

醫學生在做動物外科手術時常犯的錯誤是用紗布擦血，這樣不但不能止血，反而會損傷組織加重出血，因此必須予以糾正。另外，在手術過程中因誤傷血管等原因引起活動出血時，學生容易犯的錯誤是在慌亂中用血管鉗在看不清出血點的血泊中盲目鉗夾，這樣容易損傷其他重要組織，因此亦必須予以糾正。這種情況應先使用紗布暫時壓迫創面，用紗布墊吸盡積血，看清出血部位，找到出血點后再用血管鉗夾住出血點予以結扎。

2.4 結扎

術中對切斷血管的止血和手術切口的縫合都要用線結扎，正確的結扎在于打結方法的熟練掌握，打結的速度直接影響著手術時間的長短，所以打結是直接關系到外科手術效果與預后的基本技術。結扎必須正確、迅速、牢固可靠。學生在動物外科實驗前已經學習過打結的基本動作，在動物外科實驗帶教過程中，除了要強調打結的速度，更重要的是注重打結的質量，要熟練地完成高質量的打結，拉線的方向必須準確無誤，用力均衡，而且要正確領會打結的交叉原則，即“線交叉手不交叉，線不交叉手交叉”。

醫學生在動物外科手術實驗中結扎操作經常出現以下問題：（1）斷線：常見的原因是由于初學者沒有順著結的方向拉線，兩線間呈銳角，兩線間摩擦力過大，線的張力過大，而沒有選擇粗細合適的線結扎也可導致斷線；（2）滑結：常常是不按交叉的原則打結出現的結果；（3）撕脫結扎點：常常發生于初學者打第二個結時，往往擔心第一結松脫而習慣性地用力上提，導致線結部的張力過大引起的。糾正的方法是打完第一結后由助手協助用止血鉗或無齒鑷將第一結扣住，這時主刀就可以放松打第二結，待收緊第二結扣時，再撤去止血鉗或無齒鑷。最后在剪線時要注意嚴格按照“靠、滑、斜、剪”的動作要領，防止將線結剪斷。

2.5 縫合

縫合是將外傷裂開或切開的組織予以對合，從而促進傷口愈合的手段。一般在組織愈合能力正常的情況下，愈合是否完好取決于縫合方法和技術是否得當，因此縫合也是外科手術基本操作的關鍵基本功之一。縫合的基本要求是由深到淺逐層對齊、對合緊密，無張力和死腔。根據縫合后切口邊緣的形態，縫合可分為單純對合縫合、內翻縫合和外翻縫合3類，其中內翻縫合和外翻縫合是動物外科手術學帶教中的難點。

單純對合縫合后切口邊緣平整對合。動物外科手術中常用的有4種：間斷縫合法應用在動物外科手術中皮膚、皮下組織的縫合；連續縫合法可應用在動物外科手術中腹膜的縫合；“8”字縫合法常用于縫合張力較大的腱膜，可應用在動物外科手術中易滑脫組織出血的縫扎；毯邊縫合法又稱為鎖邊縫合法或連續交鎖縫合法，可應用在動物外科胃空腸側側吻合術中后壁內層的縫合。

內翻縫合后創緣內翻，外表面光滑。動物外科手術中常用的有4種：垂直褥式法（Lembert法）分間斷和連續兩種，見圖1，主要應用在動物外科手術中腸端端吻合術和胃空腸側側吻合術中漿肌層的縫合；水平褥式法分間斷（Halsted法）和連續（Cushing法）兩種，見圖2～3，主要應用在動物外科手術中腸端端吻合術和胃空腸側側吻合術中漿肌層的縫合；連續全層水平褥式（Connell法）縫合法，見圖4，主要應用在動物外科胃空腸側側吻合術中前壁內層的縫合；荷包縫合應用在動物外科中胃造瘺管的固定、盲腸切除后殘端的包埋，注意縫合時縫合線只在漿肌層內，不進入腔內。

圖1 垂直褥式內翻縫合法（Lem bert法）

圖2 間斷水平褥式內翻縫合法（Halsted法）

圖3 連續水平褥式內翻縫合法（Cushing法）

圖4 連續全層水平褥式內翻縫合法（Connell法）

外翻縫合后創緣外翻，內面比較光滑。可應用在動物外科手術中皮膚和腹膜的縫合，基本縫合法為褥式縫合法，分為垂直褥式和水平褥式兩種，見圖5～6，每種又有間斷和連續兩種方法。

圖5 間斷垂直褥式外翻縫合法

圖6 間斷水平褥式外翻縫合法

上述內容涵蓋了外科手術基本技術的大部分內容，是動物外科手術帶教的重點、難點部分。動物外科手術教學給醫學生打下了基礎，要想熟練掌握這些內容還需要他們以后反復刻苦地練習，循序漸進地不斷熟練掌握要領。

3 運用合作學習法培養醫學生團結協作的精神

在動物外科手術實驗中，我們將醫學生分成若干個手術小組，每組4～5人，每位小組成員輪流擔任手術中的不同角色，各司其職。在實踐中，醫學生普遍對擔任主刀躍躍欲試，而對助手或其他角色就缺乏熱情，這樣的結果常常是手術臺上只有擔任主刀的醫學生忙得團團轉，而其他人都心不在焉。為此，在教學中我們引入了合作學習的教學方法[3]，同時開展手術質量和時間的比賽，看哪一個小組最先高質量地完成手術，比賽后讓大家共同分析，是什么因素影響手術的速度和質量。討論的結果說明除了基本手術操作不夠熟練外，最重要的是小組成員間的配合協作不到位影響了手術的速度和質量，使醫學生明白任何手術都是團隊協作的工作，手術的成功并不是主刀或哪一個人的功勞，而是所有參加手術的人員共同協作的結果，這樣也在潛移默化中培養了醫學生相互配合、團結協作的精神。

國際著名外科醫師、醫學教育家R·M·Zollinger父子在他們的著作《外科手術圖譜》的序中寫到：“外科手術是一門藝術，只有在外科醫師意識到其內在的危險時才能恰當地表達出來。不論是最簡單的或最嚴重的和大范圍手術，同樣的原則構成手術的基礎。青年醫師學習了無菌技術、止血、充分暴露和對組織輕柔等基礎規范，已經掌握了最艱難的課程。而且，一旦外科醫師達到這一境地，他將不斷進步……直到他最終成為藝術家，而非工匠。”相信隨著外科手術學教學方法的不斷豐富，教學經驗的不斷積累，外科手術學教學將會幫助年輕的醫學生成為藝術家，而非工匠。

[1]馬躍美.外科手術學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2002.

[2]馬兵，紀廣玉，栗景峰，等.外科手術學基礎教學中多元化教學法的應用與體會[J].西北醫學教育，2011，19（2）：388-390.

[3]郭建英，李維新.合作學習在手術學教學中的應用[J].西北醫學教育，2008，16（3）：610-611.