體外沖擊波治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的效果①

趙喆，史展，閆君，艾全，丁澤坤，邢更彥,

體外沖擊波治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的效果①

趙喆1a，史展1b，閆君1b，艾全1a，丁澤坤1a，邢更彥1a,1b

目的探討體外沖擊波療法(ESWT)治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性。方法70例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為ESWT組(n=34)和對(duì)照組(n=36)。ESWT組予放射狀ESWT干預(yù)，對(duì)照組將能流密度調(diào)整為0。在干預(yù)前和12周后，采用活動(dòng)時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Lequesne指數(shù)評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果干預(yù)后，ESWT組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論ESWT對(duì)早中期膝骨關(guān)節(jié)炎治療有效。

骨關(guān)節(jié)炎；膝；體外沖擊波；物理治療

[本文著錄格式]趙喆，史展，閆君，等.體外沖擊波治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(1): 76-78.

隨著人口老齡化的加速，骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis, OA)的患病率呈加速上升趨勢(shì)，60歲以上人群中患病率可達(dá)50%，75歲以上人群中則達(dá)80%[1]。OA是一種主要累及負(fù)重關(guān)節(jié)的慢性、退行性疾病，以中老年女性患者多見(jiàn)。隨著OA疾病的進(jìn)展，患者采用一般治療(如康復(fù)治療和減輕體重等)和藥物治療(如口服類和關(guān)節(jié)腔注射類藥物等)無(wú)法緩解疼痛，嚴(yán)重影響肢體功能，最終往往采用手術(shù)治療[2]。改善OA患者癥狀并延緩OA退變是OA治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)作為一種無(wú)創(chuàng)性非手術(shù)治療方法，在治療骨不連、骨折延遲愈合、早期股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性距骨缺血性壞死和肌腱末端病等疾病中取得滿意的效果[3-6]。我們前期研究表明，ESWT具有抑制疼痛和延緩軟骨退變等作用[7-8]。本研究從疼痛與功能恢復(fù)的角度，探討ESWT治療患者膝關(guān)節(jié)OA(KOA)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月～2012年2月，在武警總醫(yī)院關(guān)節(jié)四肢科門診就診KOA患者。符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》KOA標(biāo)準(zhǔn)[9]。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②Kellgren-Lawrence (K-L)分期Ⅱ和Ⅲ期；③知情同意并簽署相關(guān)文件；④能遵照醫(yī)囑，并按期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在代謝相關(guān)的關(guān)節(jié)炎；②有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；③存在炎癥性疾??；④既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤過(guò)去6個(gè)月有膝關(guān)節(jié)腔注射史；⑥伴嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肺臟疾病，或其他影響其生存的嚴(yán)重疾病等。

1.2 分組

由統(tǒng)計(jì)人員通過(guò)SAS統(tǒng)計(jì)軟件的PROC PLAN過(guò)程編程，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，編寫數(shù)字順序表。按照患者就診順序，根據(jù)數(shù)字順序表奇數(shù)和偶數(shù)分類，將受試者依次分配至ESWT組或?qū)φ战M。最終分配至ESWT組34例，對(duì)照組36例。干預(yù)后12周，收集兩組患者全部數(shù)據(jù)資料。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、K-L分期均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 ESWT組 預(yù)先在患膝伸直和屈曲位確定并標(biāo)記痛點(diǎn)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉時(shí)以及按壓時(shí)的痛點(diǎn)。然后用放射狀沖擊波(EMS,瑞士)，將槍頭按壓至標(biāo)記的痛點(diǎn)，避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)，沖擊頻率6 Hz，治療能流密度0.25 mJ/mm2。單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4000次，每周治療1次，共4次。治療過(guò)程未使用任何麻醉藥物和鎮(zhèn)靜劑。

1.3.2 對(duì)照組 操作過(guò)程同ESWT組，但將能流密度調(diào)整為0。

1.4 評(píng)定方法

兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)后12周，分別采用肢體活動(dòng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analog Scale,VAS)、Lequesne指數(shù)和WOMAC(The Western Ontario and McMaster Universities)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)定患膝疼痛和功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

干預(yù)4周后隨訪，ESWT組和對(duì)照組分別有3例和4例患者由于疼痛加重給予藥物治療或失訪排除；12周后隨訪，ESWT組和對(duì)照組分別有1例和1例患者因失訪予以排除。

兩組干預(yù)前，VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)評(píng)分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分較干預(yù)前均有明顯改善(P＜0.01)；ESWT組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組干預(yù)前后VAS比較

表3 兩組干預(yù)前后Lequesne指數(shù)評(píng)分比較

表4 兩組干預(yù)前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較

ESWT組和對(duì)照組分別有1例和4例由于關(guān)節(jié)疼痛加重，嚴(yán)重影響肢體功能，給予常規(guī)止痛藥物處置。70%患者在干預(yù)后，局部皮膚出現(xiàn)紅腫及皮下出血點(diǎn)，一般在2～4 d內(nèi)消退，未給予特殊處置。其他患者未見(jiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

體外沖擊波作為一種特殊形式的聲波，具有高壓強(qiáng)、短周期和高頻率等特性。體外沖擊波在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用最早見(jiàn)于20世紀(jì)80年代初，德國(guó)醫(yī)生首先利用高能沖擊波擊碎泌尿系統(tǒng)結(jié)石，使患者免除手術(shù)。90年代開(kāi)始，世界各地一些骨科醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始利用體外沖擊波治療骨不連、骨折延遲愈合及肌腱末端病，取得滿意療效。近年來(lái)，隨著ESWT的基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入，其適應(yīng)癥得到拓展，用于治療股骨頭缺血性壞死、距骨骨軟骨損傷、皮膚潰瘍和骨質(zhì)疏松骨折愈合等疾病，展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景[10]。

正常軟骨沒(méi)有神經(jīng)分布，而軟骨下骨、滑膜和關(guān)節(jié)囊均有豐富的神經(jīng)支配。膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA最常見(jiàn)、最突出的癥狀。膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病機(jī)制涉及關(guān)節(jié)局部問(wèn)題(如滑膜炎、疼痛閾值降低和疼痛敏感等)，以及中樞系統(tǒng)皮層反應(yīng)等因素相互作用，共同影響患者疼痛感覺(jué)。2005年，Revenaugh最早將ESWT用于治療馬OA取得滿意療效[11]。Murata等發(fā)現(xiàn)，OA大鼠在ESWT干預(yù)后，行走能力得到改善[12]。本研究采用放射狀ESWT治療患者KOA，與對(duì)照組相比，ESWT組疼痛和肢體功能都得到改善。

ESWT作為一種有效的生物力學(xué)刺激，具有緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的作用。目前認(rèn)為，ESWT在OA治療方面發(fā)揮作用機(jī)制包括：①ESWT可減少背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛相關(guān)的降鈣素基因相關(guān)肽的表達(dá)[12]；②通過(guò)直接作用周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢，提高疼痛閾值[13]；③通過(guò)改變OA軟骨下骨異常重塑或抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，延緩OA的退行性改變[14]。Wang等發(fā)現(xiàn)，ESW作用于KOA大鼠后，大鼠脛骨下骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)行影響整個(gè)膝關(guān)節(jié)情況[14]。本項(xiàng)目組前期基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，ESW干預(yù)兔KOA模型4周和8周，組織學(xué)研究顯示，ESW能有效延緩?fù)肒OA進(jìn)展，具有軟骨保護(hù)作用[7]。

本研究ESWT能流密度和治療次數(shù)的選擇，是根據(jù)前期基礎(chǔ)研究結(jié)果，并參考國(guó)外臨床使用情況確定，缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于最佳治療效果的放射狀沖擊波治療參數(shù)選擇有待深入研究。此外，本研究對(duì)ESWT干預(yù)KOA的有效性進(jìn)行12周評(píng)價(jià)，仍需對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)。

我們首次將放射狀ESWT應(yīng)用于KOA的臨床治療，具有無(wú)創(chuàng)、患者易接受、無(wú)需住院治療等優(yōu)勢(shì)。ESWT為KOA的臨床治療提供了新方法。

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Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Early to Mid-term Knee Osteoarthritis:A Randomized Controlled Clinical Trial

ZHAO Zhe,SHI Zhan,YAN Jun,et al.Department of Orthopaedics,the General Hospital of Chinese People′s Army Police Forces,Beijing 100039,China

ObjectiveTo investigate the effect of extracorporeal shock wave therapy(ESWT)on early and mid-term knee osteoarthritis (KOA).Methods70 patients were randomly assigned to ESWT group(n=34)or control group(n=36).The ESWT group was given shock wave on unilateral knee,while the control group accepted shock wave with the energy density of 0.They were evaluated with Visual Analog Scale(VAS)on movement,Lequesne Index and Western Ontario and McMaster Universities(WOMAC)Osteoarthritis Index before and 12 weeks after the intervention.ResultsThe scores of VAS,Lequesne Index and WOMAC Osteoarthritis Index improved more in the ESWT group than in the control group after intervention(P＜0.01).ConclusionESWT is effective on KOAas a non-surgical treatment.

osteoarthritis;knee;extracorporeal shock wave;physical therapy

R681.3

A

1006-9771(2014)01-0076-03

2013-05-21

2013-07-26)

1.國(guó)家自然科學(xué)基金(No.31172169;No.31300805)；2.中國(guó)博士后科學(xué)基金(No.2013M532134)。

1.武警總醫(yī)院，a.骨科;b.沖擊波治療中心，北京市100039。作者簡(jiǎn)介：趙喆(1982-)，男，漢族，山西晉中市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：關(guān)節(jié)外科、軟骨損傷與修復(fù)。通訊作者：邢更彥(1962-)，男，漢族，陜西富平市人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：體外沖擊波在骨科領(lǐng)域應(yīng)用。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.01.021