基于ICF的骨質疏松健康教育的架構與方法

王會儒，陳文華，余波，周文萍，范銅鋼，虞定海

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)的患病率隨著人口老齡化的進展而逐年上升，現代社會不健康生活習慣更使這一傳統老年疾病日益呈現低齡化趨勢[1]。從整體角度分析個體功能，運用一種跨學科的語言制定框架，將會有益于對骨質疏松患者健康宣教及運動康復計劃的制定與實施。世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)實現了用統一的國際化和標準化語言描述個體和社會水平上與健康狀況相關的功能類別，為綜合分析身體、心理、社會和環境因素提供了一個有效的系統性工具。它可以應用于保健、社會保障、就業、人權、科學研究、制定計劃和政策、教育和訓練以及經濟和人類發展等各個領域[2-4]。本文根據ICF有關功能和殘疾理論與方法，結合當前骨質疏松癥干預研究的熱點，探討構建骨質疏松健康學校模式的功能與意義。

1 骨質疏松健康教育是重要的健康干預方法

據我國部分省市的統計，50歲以上人群中，骨質疏松癥總患病率為15.17%，60歲以上老年人骨質疏松癥發病率約為59.87%，每年骨質疏松癥并發骨折的發病率約為9.6%，并有逐年升高的趨勢[5]。骨質疏松的危害性主要在于其并發的骨折，即骨質疏松性骨折[6]。目前臨床上還沒有安全有效的根治骨質疏松癥的方法，因此，正確認識骨質疏松癥并及早預防是重中之重[1]。骨質疏松預防需要從高危人群開始，骨質疏松的運動干預需要長時間堅持，同時配合健康教育。其難點在于如何擴大鍛煉人群的規模，以及如何增加鍛煉人群的依從性。綜合干預骨質疏松的理想模式是成立骨質疏松健康學校，但是具體模式的構建和實施，仍需后續研究解決[7]。

2 基于骨質疏松癥ICF核心分類量表綜合版和簡明版的相關功能分析

ICF是WHO核心分類之一，首次在健康架構下建立功能和殘疾的術語、分類和編碼標準。它將與功能、殘疾和健康有關的因素進行了系統分類，這種分類系統從身體、個體和社會3個層面對身體功能與結構、活動與參與，以及功能與殘疾發生的環境進行分類[4]。ICF提出的綜合性交互作用的功能和殘疾模式為殘疾和康復領域的應用奠定新的理論和方法論基礎，并為現代康復科學教育和研究提供了新的知識管理工具。國際社會已經將ICF作為康復科學發展的基礎，根據人類功能與殘疾的分類體系，構建新的康復教育學科體系和康復教育課程體系[4]。來自7個國家的15個專家共同合作，通過德爾菲法[8]、系統評價[9]以及經驗性的數據搜集[10]，制定出骨質疏松癥ICF核心類目的第一個版本，即WHO認定的骨質疏松癥ICF核心分類量表綜合版和簡明版[11]。其中綜合版共69條，包括身體功能15個類目，身體結構7個類目，活動和參與21個類目，環境因素26個類目[12]；簡明版包括身體功能部分4個類目(痛覺、情感功能、肌肉力量功能和關節活動功能)，身體結構2個類目(下肢的結構和軀干的結構)，活動和參與3個類目(步行、娛樂和休閑和舉起和搬運物體)，環境因素3個類目(個人消費的用品或物質、衛生專業人員和衛生的服務體制和政策)。見表1。

表1 骨質疏松相關ICF類目

在身體結構方面，國內調查顯示，因原發性骨質疏松癥患者胸腰椎壓縮性骨折多發，s760軀干的結構在受訪者中調查頻次最高；s750下肢的結構，也因多數原發性骨質疏松癥患者病變累及股骨頸、股骨遠端和膝關節等，有較高的入選頻次[13]。在軀干結構方面，脊柱起著主要的支撐作用，表現以較少的椎間關節活動支持大量的軀干運動。國外針對絕經后骨質疏松的研究發現，骨質疏松人群無論是否并發椎體骨折，均可能出現腰背部的伸肌力量減弱[14]、關節活動范圍受限以及椎旁肌活動受限[15-16]。由單一椎體骨折引發的骨形狀變化改變了椎體表面壓力和剪切力分布，進而影響到脊柱的整體形態。絕經后女性應在骨密度下降之前采取主動措施，維持正常的軀干結構[17]。

在身體功能方面，劉杰等的調查顯示，b280痛覺在調查中出現的頻次達94%，其次是b740肌肉耐力功能和b730肌肉力量功能；78%的研究對象認為，適應持續體力消耗的功能，即b455運動耐受功能因原發性骨質疏松癥受到不同程度的損傷；58%的研究對象認為b134睡眠功能因夜間全身骨骼疼痛或腰背痛受到不同程度的損傷，表現為入睡困難，夜間因疼痛醒來，睡眠周期性嚴重紊亂等；56%的研究對象認為，因其對原發性骨質疏松癥疾病認識不足，加上恐懼跌倒等原因，在b152情感功能方面會表現出情緒低落、孤獨感、心情沮喪、為小事感到不安、害怕將來成為完全依賴別人的人等；52%的研究對象因原發性骨質疏松癥出現粘連性肩關節囊炎等疾病影響b710關節活動功能；肌肉無力、負荷增加時疼痛加重等原因影響b770步態功能，而老年男性因良性前列腺增生癥的高發病率易導致b6202小便控制能力下降[13]。

活動是由個體執行一項任務或活動，參與是投入于生活環境之中。原發性骨質疏松癥患者嚴重時會出現翻身、起坐及行走困難。d415保持一種姿勢和d430舉起和搬運物體困難的調查頻次占80%。60%的研究對象認為，原發性骨質疏松癥使得自己不能通過步行以外的方式從一地向另一地移動全身，導致d455到處移動受限；56%的研究對象表示出現坐下和站起以及床上、床下轉移困難(d410改變身體的基本姿勢)。其他活動受限還包括d470利用交通工具、d640做家務、d620獲得商品和服務受限等；而對于絕經后骨質疏松引發椎體骨折，功能受限往往表現為從椅子上坐起、彎曲身體困難，軀干活動范圍的不對稱，步行速度減慢以及腰背部伸肌力量減弱等[18]。

在環境因素部分，WHO骨質疏松癥ICF核心分類量表綜合版包含26個類目。而在劉杰的調查中僅有e150公共建筑物用的設計、建設及建筑用品和技術入選環境因素中的障礙因素；有利因素中，e570社會保障的服務、體制和政策因研究對象絕大多數為老年人，多享受政府的老人補助及退休金等保障而入選[13]。對于老年人而言，除了尿頻、尿急、尿失禁等情況會增加非創傷性骨折和跌倒等風險之外，夜間如廁、去衛生間的路徑等環境因素也與跌倒風險緊密相關[19]。

3 基于ICF架構的針對骨質疏松障礙的健康教育

3.1 骨質疏松健康教育的主要意義

健康教育是醫療衛生服務中最有效、最節省、效率最高的手段，形式多樣的健康教育活動有利于居民增加衛生知識、培養良好的衛生習慣、改變不良衛生行為等[20]。因此對骨質疏松患者進行健康宣教是健康學校的首要任務。

針對骨質疏松患者的文化程度及學習能力不同，選擇不同的干預方法。首先向患者講解骨質疏松的發生與長期缺乏多種維生素、各種微量元素和鈣鎂，過量攝入高脂肪高蛋白食物，以及缺乏適當的運動等生活方式密切相關。強調保持健康的心理狀態，面對現實，樹立戰勝疾病的信心，避免其出現恐懼心理，從而在情感功能方面(b152)給予患者支持。對大學、高中文化程度的患者發放科普宣傳資料，普及骨質疏松癥及其并發癥骨折等相關知識，加強患者對疾病本身的認識；對文化程度低、接受能力差者用通俗易懂的語言耐心講解，反復進行指導，直至患者完全理解。指導患者正確對待疾病，告之骨質疏松癥是一個慢性疾病，需要長期進行飲食、運動調理以及藥物治療，需要有恒心、耐心，要有頑強的意志。采取與患者進行交談、溝通的方法，使其了解病情、預后，解除顧慮。同時介紹以往患者的恢復情況，幫助其樹立起戰勝疾病的信心。

3.2 骨質疏松運動干預的主要內容

原發性骨質疏松癥發生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端[21]。重度骨質疏松患者可有身高縮短、駝背、脊柱畸形和伸展受限等體征和癥狀出現。胸椎壓縮性骨折致使胸廓畸形，甚至影響心肺功能。且多數老年患者因并發慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病，呼吸功能受損。對于這類人群，到健康學校接受針對性的康復訓練至關重要。可以由康復醫生與運動養生領域的專家共同研發不同層次的骨質疏松康復操。

針對肌肉耐力功能(b740)、肌肉力量功能(b730)、運動耐受功能(b455)、關節活動功能(b710)、步態功能(b770)以及活動受限(d410～4640)等問題，骨質疏松健康學校可根據患者的具體情況制定個體化的運動康復方案。病情較輕、體質較好的患者，可采取跑步、乒乓球、羽毛球等形式，也可借助某些健身器材，如跑步機、劃船機等進行鍛煉；對于體質較差的患者，可采取散步、慢跑、太極拳、氣功、骨質疏松防滑操等適合中老年人的柔軟、舒緩的運動。通過有節奏、持續的呼吸運動，可使人體獲得更多的氧，并加以充分地運用，同時給予全身負重關節以持續性的刺激。運動過程中應循序漸進，經過一階段的鍛煉，再根據各自的條件和習慣縮短或延長時間，或適當加大運動強度和運動量。病情較重或體弱者，運動時間和量應酌情減少。

3.3 骨質疏松功能障礙與健康生活方式的構建

Hoidrup等對17,379名男性和13,393名女性進行的隊列研究發現，吸煙者發生髖部骨折的相對危險度顯著高于不吸煙者，RR分別為1.36和1.59，且其RR值隨吸煙時間延長及吸煙數量提高而有顯著提高的趨勢[22]。Rapuri等對489名絕經后婦女進行為期3年的隊列研究發現，每天攝入咖啡因＞300 mg的婦女，椎骨骨量丟失率顯著提高[23]。為此，應教育患者戒除煙酒，適量飲茶及咖啡，減少碳酸飲料，保持健康的生活方式。骨質疏松健康學校的主要工作，就是在健康教育的基礎上，指導并監督患者改善不良的飲食及生活習慣，圍繞ICF相關的活動項目及環境因素項目，給予積極的引導。

3.4 骨質疏松健康教育與其他干預的結合方式

健康教育、健康管理在骨質疏松等慢性病干預中的作用得到越來越多的重視。慢性病健康管理是指組織慢病專業醫生及護理人員，為患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩疾病進程、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式[24]。健康管理能充分利用社區的各層次醫療服務資源，幫助居民識別、控制健康危險因素，實施個體化健康教育；可以指導醫療需求和醫療服務，輔助臨床決策，并實現全程健康信息管理[25]。骨質疏松多發于中老年人群，尤其是離退休群體，而基層社區是這一年齡段人群活動的主要場所。有研究通過篩查社區骨質疏松高危人群，在給予絕經后女性骨質疏松高危人群合理補充鈣和活性維生素D，并結合適量戶外運動的同時，開展健康教育，營養、生活方式等綜合社區的干預模式[26]。

基于ICF的骨質疏松健康學校能夠充分發揮社區的服務功能，將健康管理的理念和方法融合到社區衛生服務中。作為聯系醫患的紐帶，為專業醫生及護理人員實施醫療干預、判斷干預效果提供統一標準的ICF框架，以及便捷的場所；并糾正現有社區健康教育所出現的一些問題，如手段單一，以閱讀健康宣傳資料為主；方式簡單，居民參與率不高；醫療配套資源不足等。

3.5 針對骨質疏松開展的社會保障與服務政策與服務提供

原發性骨質疏松癥跌倒及其危險因素包括光線暗、路上障礙物、地毯松動、衛生間缺乏扶手、路面滑等。因此健康學校及時評估這些危險因素，對于制定跌倒及骨折的預防策略有重要意義[27]。可指導骨質疏松患者在障礙環境中，充分利用身邊可扶靠的物體及助行器等，完成轉移及日常活動。骨質疏松患者認為，除了醫院的各個建筑物出入口、設施、樓梯設計能考慮到借助輪椅及助行器的原發性骨質疏松癥患者使用外，道路和其他公共場所仍需進一步改善。這需要整個社會提高對骨質疏松患者的關注，給予他們更多的理解和幫助；也需要政府在交通運輸、社會保障與衛生的服務/體制和政策(e540、e570及e580)方面給予更多的政策支持，社區在(e150)包括樓宇建設、公共設施方面加以調整和配合。骨質疏松健康學校作為患者直接面對的渠道，在推動政府和社會提供相應的政策與服務、促進信息雙向溝通等方面具有有益的作用。

綜上所述，基于ICF的身體功能和結構評定可以獲得廣泛、系統的身體功能與結構評價。骨質疏松健康學校結合運用ICF理論模式，以患者健康狀況為基礎，充分考慮患者的身體功能、身體結構、活動參與和環境因素的綜合影響，醫院與社區互動，健康教育與運動干預互補，整合健康管理的內容，將有利于對骨質疏松患者進行系統的評估、全面的健康宣教并制定有效預防骨折的措施，以及選擇最優的康復策略，增強患者自我康復鍛煉的信心。

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