運用ICF腦卒中核心分類量表(綜合版)對腦卒中患者康復效果和成本效益分析①

邱卓英，陳迪，李沁燚，張靜

康復作為殘疾人恢復身體功能和提高生活質量的重要途徑，一直被國際社會所關注。世界衛生組織(WHO)根據當代世界各國衛生事業發展的狀況，于2001年正式發布新的殘疾與康復分類體系《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[1]，包括身體功能、身體結構、活動和參與及環境因素4個部分[2]。ICF建立在生物-醫學-社會模式的基礎上，旨在將針對健康的一些不同觀點整合為一個統一和一致的觀點。本研究以ICF分類為理論架構，對腦卒中患者的功能障礙進行綜合測量和評定。

2011年6月9日，世界衛生組織和世界銀行共同發布首份《世界殘疾報告》，詳細分析全球殘疾人面臨的各種障礙，并且秉承《殘疾人權利公約》的精神，提出增進殘疾人健康和福祉的一系列政策性建議[3]。《世界殘疾報告》指出，康復是貫穿于健康狀況的一種整體健康策略，包括從急性醫院到康復機構及社區的整個保健過程。同時康復也是一個跨學科的相關策略，需要多學科的衛生和其他專業人員共同參與并提供服務。

腦卒中的臨床干預強調的是解決問題的方法?；贗CF而建立的方法被稱為康復周期，是指從康復評定—計劃安排—干預治療—結局評估的循環過程(圖1)[4]?？祻椭芷谀艽龠M康復過程的結構化、組織化和文檔記錄，將所有專業人員融入患者康復過程中，并規范他們的行為。

圖1 康復周期

ICF建立在殘疾的社會模式基礎上。它從殘疾人融入社會的角度出發，將殘疾作為一種社會性問題。殘疾不僅是個人的特性，也是由社會環境形成的一種復合狀態。ICF為綜合分析身體、心理、社會和環境因素提供了一個有效的系統性工具。

目前臨床上使用的測量工具，不論功能以及維度、結構都不一樣，很難對不同研究、不同模式下的工具進行比較。Stucki等認為，有必要開發基于ICF的針對特定健康狀況的評估工具，對健康狀況進行監測，即ICF核心分類(ICF Core Sets)[5-6]。該工具的開發與標準化，為臨床和康復醫療工作提供了新的基于ICF的功能和殘疾評定工具，并可以用于制訂康復計劃和進行康復結局的評定等領域。

Stucki將康復服務分為3期：急性期、亞急性早期及康復期，并且指出，急性期患者也有康復需求。通常急性期以臨床治療為主，腦卒中急性期神經系統功能障礙是急性醫院殘疾的最常見原因[7]，急性期腦卒中康復能有效降低經濟影響和疾病負擔；亞急性早期，腦卒中患者需要綜合的多學科康復管理及持續臨床治療[8]。德國綜合醫院的亞急性早期康復機構及亞急性早期?？漆t院為腦卒中患者提供了多學科管理[8]。隨著病程發展，腦卒中患者對康復服務的需求也隨之增加，最后由社區康復提供終生康復服務。

研究人員針對每一種慢性健康狀況，已經開發了ICF核心分類簡版和綜合版。簡版適用于單項評估、臨床和流行病學研究以及衛生統計學的報告，作為實用工具提供最小的數據集；綜合版用于跨學科的不同情境中。針對不同慢性健康狀況和環境因素下患者功能狀況的比較，開發了通用版ICF核心分類[5-6]。腦卒中ICF核心分類共有3個版本：簡版、通用版和綜合版(標準版)。三者內容的比較見表1。

表1 腦卒中ICF核心分類的3個版本比較

基于ICF開發的腦卒中測量工具對于促進多學科團體合作非常有利，可用于腦卒中干預的全部領域，適用于所有參與腦卒中患者康復過程的衛生專業人員?；贗CF開發的腦卒中測量工具可應用于康復周期的各個階段。本研究采用ICF腦卒中核心分類量表(綜合版)對亞急性期腦卒中患者的功能狀況及費用進行統計分析，以期為建立基于ICF的臨床路徑和“疾病診斷相關組”(DRG)康復相關研究奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年12月～2012年2月在3家康復機構就診的腦卒中患者。腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管疾病會議診斷標準，并經頭CT或MRI檢查證實。

納入標準：①年齡18～80歲；②簽署知情同意書。排除標準：①伴其他影響運動、感覺及認知的疾病，如嚴重糖尿病周圍神經并發癥，阿爾茨海默病，各種肌病、關節病等；②伴嚴重心功能不全。

共入選患者93例，其中男性73例，女性20例；年齡24～80歲，平均(61.04±1.422)歲；出血性腦卒中32例，缺血性腦卒中56例，缺血和出血性腦卒中5例；右側損傷41例，左側損傷39例，雙側損傷13例。

1.2 方法

采用ICF腦卒中核心分類量表(綜合版)對患者進行評定；調查醫療及康復費用，進行成本效益分析。其中醫療所需總金額包括急診診療費、住院相關費用(病床費、護理費、臨床診治費、西藥費、中藥費、化驗檢查費、CT費、MRI費和其他住院相關費用)；康復所需總金額包括北京市醫療機構康復科收費標準中規定的康復治療費用：小組徒手體操、一對一徒手運動功能訓練、器械運動訓練、器械運動訓練、等速運動測定及訓練、手功能訓練、肢體功能訓練、日常生活動作訓練、作業、職業功能訓練、肌力檢查(單部位、多部位、計算機)、關節活動度檢查(單關節、多關節、計算機)、平衡檢查(徒手、儀器)、步態檢查、全身運動功能評定、低中頻電診斷、日常生活活動能力評定、語言能力評定、失認失用評定、智力評定(單項、成套)、心理評定(單項、成套)以及針灸與推拿費等。

本研究得到了世界衛生組織ICF核心分類量表使用的正式授權，在評定前對量表進行了標準化與預測驗，預測驗顯示很高的重測信度。在正式評定前，研究人員制定了ICF核心分類量表測試手冊，并對評定人員開展了培訓，以保障測試結果的一致性。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0對各項目限定值的頻數分布進行統計學描述。應用回歸分析建立康復效果與費用評估方程，進行腦卒中患者康復醫療效果和成本效益分析研究。

2 結果

2.1 主要功能障礙

在身體功能方面，多數患者報告的功能障礙主要集中在b1精神功能，也涉及b2感覺功能與疼痛，b4心血管、血液、免疫和呼吸系統功能，b7神經肌肉骨骼和運動有關的功能；在身體結構方面，多數患者s1神經系統的結構、s7與運動有關的結構有重度損傷；在活動與參與方面，主要體現d1學習和應用知識、d2一般任務和要求、d4活動以及d5自理等活動受限和參與局限；在環境因素方面，多數患者認為，e1用品和技術為有利因素，e2自然環境和對環境的人為改變多數為無障礙因素，家庭支持是腦卒中患者最重要的環境因素，家庭對腦卒中功能結局具有重要影響。見表2。

2.2 治療前后評分比較

患者治療前后在b114定向功能、b117智力功能、b126氣質和人格功能、b130能量和驅力功能、b134睡眠功能、b140注意功能、b144記憶功能、b147心理運動功能、b152情感功能、b156知覺功能、b160思維功能、b164高水平認知功能、b167語言精神功能、b172計算功能、b180自身體驗和時間體驗功能、b415血管功能、b420血壓功能、b455運動耐受功能、b525排便功能、b710關節活動功能、b715關節穩定功能、b730肌肉力量功能、b735肌張力功能、b740肌肉耐力功能、b750運動反射功能、b755隨意運動反應功能、b760隨意運動控制功能、b770步態功能等身體功能，d130模仿、d135復述、d160集中注意力、d172計算、d210從事單項任務、d220從事多項任務、d230進行日常任務、d240控制應激和其他心理需求、d410改變身體基本姿勢、d415保持一種身體姿勢、d420移動自身、d430舉起和搬運物體、d440精巧手的使用、d445手和手臂的使用、d450步行、d455到處移動、d460在不同地點到處移動、d465利用設備到處移動、d470利用交通工具、d475駕駛、d510盥洗自身、d520護理身體各部、d530如廁、d540穿著、d550吃、d560喝、d570照顧個人的健康、d620獲得商品和服務、d630準備膳食、d640做家務、d710基本人際交往、d750非正式社會關系、d760家庭人際關系、d770親密關系、d845得到、保持或終止一份工作、d855無報酬的就業、d860基本經濟交易、d910社區生活、d920娛樂和休閑、d930宗教和精神性活動等活動與參與方面有改善(P＜0.05)。見表3。

表2 腦卒中患者的主要功能障礙

表3 患者治療前后身體功能與活動和參與比較

注：a:P＜0.05

2.3 康復醫療費用狀況

患者醫療總費用平均(17118.74±10196.351)元，每天平均(567.65±324.997)元；其中康復所需費用，包括康復訓練費、理療費、針灸與推拿費等，平均(6713.97±5508.637)元，每天平均(191.84±88.485)元。

2.4 成本-效益分析

患者身體功能評分治療前后差的和平均17.47分，患者活動和參與評分治療前后差的和平均23.64分?？傮w功能每改善1分，平均花費327.50元。

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