關(guān)于結(jié)核病臨床研究論文的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分析

王吉春，張 瑩，沙 磊，王 敏，秦 宇，焦怡琳，路 凱，何廣學(xué)，陳 亮*

(1 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心科技處，北京 102206，wjc98yf@163.com;2 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與食品安全所，北京 100050;3 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心人力資源處，北京 102206)

涉及到受試者的試驗(yàn)研究，需要醫(yī)學(xué)倫理的審查。世界醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》規(guī)定，［1］涉及到人體對(duì)象的每個(gè)試驗(yàn)步驟的設(shè)計(jì)和進(jìn)行都要在試驗(yàn)方案中明確敘述，并遞交給獨(dú)立的倫理委員會(huì)審批。每個(gè)受試者有權(quán)被告知試驗(yàn)的目的、方法、經(jīng)費(fèi)來源、利益沖突和可能出現(xiàn)的不良事件，在受試者自愿的情況下，簽署知情同意書。隨著涉及人體對(duì)象研究的規(guī)范化，越來越多的國(guó)際期刊要求所有涉及人的研究稿件對(duì)是否獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和知情同意做出描述。［2］我國(guó)生命倫理學(xué)研究起步要晚于西方國(guó)家，雖然國(guó)內(nèi)的一些期刊開始重視稿件中的醫(yī)學(xué)倫理問題，但仍有不少期刊的編輯人員倫理學(xué)意識(shí)薄弱。

另一方面，我國(guó)的結(jié)核發(fā)病率逐年增高，目前我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病數(shù)位于全球第2位，［3］因此，近年來對(duì)于結(jié)核的臨床試驗(yàn)研究也日益增多。為了解受試者的利益是否得到了充足的保護(hù)，筆者選取了結(jié)核領(lǐng)域較為著名的兩本雜志，對(duì)刊登的論文在倫理學(xué)方面的描述進(jìn)行分析和探討。

1 材料與方法

在結(jié)核領(lǐng)域較為著名的兩本雜志中搜索2010年至2013年間發(fā)表的與結(jié)核相關(guān)的文獻(xiàn)。只納入涉及到受試者或受試者標(biāo)本的臨床試驗(yàn)，排除不需要倫理委員會(huì)批準(zhǔn)或簽署知情同意的文獻(xiàn)，例如系統(tǒng)綜述、Meta分析、生態(tài)學(xué)研究和動(dòng)物學(xué)研究等。調(diào)查這些涉及人的醫(yī)學(xué)研究中是否有倫理方面的描述，所占比例和描述方式等。由兩名研究人員獨(dú)立地審閱入選的文獻(xiàn)全文，提取原始資料。提取的資料主要包括標(biāo)題、第一作者名稱、期刊名稱、發(fā)表年份、研究?jī)?nèi)容和倫理學(xué)方面的描述。倫理方面的描述包括是否提及知情同意和獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，知情同意給予的方式(口頭或書面)和倫理委員會(huì)的名稱。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到138篇不重復(fù)的文獻(xiàn)。通過閱覽題目和文獻(xiàn)摘要，排除了105篇，最終納入33篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)研究。

2.2 納入文獻(xiàn)對(duì)知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的描述

在納入的文獻(xiàn)中，對(duì)知情同意描述的數(shù)量要多于對(duì)倫理學(xué)批準(zhǔn)的描述(見表1)。大約有33%的文獻(xiàn)提到了既獲得了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)又得到了受試者的知情同意，另有33%的文獻(xiàn)沒有提到任何保護(hù)受試者的措施。

2.4 知情同意的表述形式

納入的文獻(xiàn)對(duì)知情同意的表述有多種方式。幾乎沒有文獻(xiàn)對(duì)知情同意得到的方式進(jìn)行詳細(xì)的敘述。一半以上的文獻(xiàn)(55%，18/33)表述為所有研究者簽署了知情同意書。有4篇文獻(xiàn)(12%)在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對(duì)象的知情同意”等簡(jiǎn)單陳述，并沒有詳細(xì)說明獲得書面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的(見表3)。

表3 知情同意和倫理委員會(huì)的表述

2.5 倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的表述

有8篇文獻(xiàn)(24%)明確提到獲得批準(zhǔn)的倫理委員會(huì)所在單位的名稱，另有3篇文獻(xiàn)(9%)的表述為“經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)”，未提及具體的單位名稱(見表3)。

3 討論

本次研究首次分析了結(jié)核領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)獲得知情同意和倫理審查現(xiàn)狀。研究結(jié)果顯示，科研論文中只對(duì)知情同意描述相對(duì)較多，對(duì)倫理審查批準(zhǔn)的陳述較少，12%的文獻(xiàn)對(duì)知情同意的描述不規(guī)范，9%的文獻(xiàn)沒有提到倫理委員會(huì)的單位具體名稱。

《赫爾辛基宣言》明確要求臨床試驗(yàn)需要獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和受試者的知情同意。該宣言聲明:涉及人類受試者的每一項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施必須在研究方案中予以清晰的說明，在研究開始前，研究方案必須提交給倫理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)和批準(zhǔn)。該委員會(huì)必須獨(dú)立于研究者、資助者，也不應(yīng)受到其他不當(dāng)?shù)挠绊憽ＥR床研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、稽查、記錄及報(bào)告都應(yīng)符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求。知情同意維護(hù)了受試者的主動(dòng)權(quán)，是倫理實(shí)施中的一個(gè)關(guān)鍵因素。知情同意書中應(yīng)包括告知受試者試驗(yàn)?zāi)康摹?nèi)容和過程、告知被分配到不同的組別、潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)，告知受試者參加試驗(yàn)是自愿的，可以拒絕參加或在試驗(yàn)的任何階段隨時(shí)退出，其醫(yī)療待遇與權(quán)益不受影響等。由此可見，倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)和知情同意可以保護(hù)受試者的自身利益。

《赫爾辛基宣言》中明確表明“編輯和出版者在發(fā)

表1 納入文獻(xiàn)對(duì)知情同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的描述

2.3 不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理方面描述的比較

根據(jù)研究的目的不同，把納入的33篇文獻(xiàn)分為4類:疾病治療(20篇)，疾病診斷(3篇)，疫苗預(yù)防(1篇)，指標(biāo)觀察(9篇)。在疾病治療類文獻(xiàn)中，有10篇沒有涉及到任何倫理方面的保護(hù)，19篇文獻(xiàn)未提及倫理批準(zhǔn)。在指標(biāo)觀察類的文獻(xiàn)中，所有的文獻(xiàn)都描述了知情同意，僅1篇沒有提及倫理批準(zhǔn)(見表2)。表研究結(jié)果的時(shí)候都有倫理義務(wù)，不符合本宣言原則的研究報(bào)告不應(yīng)該被接受和發(fā)表”。最近幾年，醫(yī)學(xué)期刊中關(guān)于倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和知情同意的報(bào)道情況有明顯的改善。很多雜志在來稿須知中明確表明投遞的稿件應(yīng)獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。但目前仍有部分國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊的編輯，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題缺乏足夠的了解，在稿件處理過程中未向作者提出需要獲得知情同意和倫理審批等方面的要求。

表2 不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理方面描述的比較

有研究表明，以疾病治療為目的的干預(yù)性研究對(duì)倫理方面的描述要顯著多于觀察性研究，因?yàn)楹芏嘌芯空哒J(rèn)為觀察性研究不需要倫理批準(zhǔn)或知情同意。但本研究中，95%的疾病治療類文獻(xiàn)未提及倫理批準(zhǔn)，而所有觀察性研究都描述了知情同意，僅1篇沒有提及倫理批準(zhǔn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，90%的疾病診斷類文獻(xiàn)都來源于同一個(gè)雜志，而所有的指標(biāo)觀察類文獻(xiàn)都來源于另一個(gè)雜志，期刊來源對(duì)此結(jié)果帶來了偏倚。筆者建議在以后的研究中，分析同一期刊中不同研究目的的文獻(xiàn)對(duì)倫理學(xué)描述是否有顯著差異。

知情同意書應(yīng)包括讓受試者知道的所有信息，不應(yīng)該是在宣讀同意書后讓受試者簽字的例行公事，而應(yīng)該是一個(gè)交流溝通的過程。研究者應(yīng)向受試者詳細(xì)耐心地解釋試驗(yàn)的各個(gè)細(xì)節(jié)，讓受試者有充足的時(shí)間詢問、考慮，最后再作決定。對(duì)于無行為能力的受試者，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人完成知情同意的簽署。［4－5］本研究納入的所有文獻(xiàn)均沒有描述知情同意獲得的具體過程，有18篇提到簽署了書面的知情同意，另有4篇在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對(duì)象的知情同意”等簡(jiǎn)單陳述，并沒有詳細(xì)說明獲得書面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的。

4 針對(duì)本研究發(fā)現(xiàn)的問題提出改善措施

4.1加強(qiáng)科研工作者的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，普及倫理學(xué)知識(shí)

各單位的科研管理部門和倫理委員會(huì)要大力普及倫理知識(shí)，定期舉辦講座，讓科研人員意識(shí)到倫理知識(shí)的重要性，在研究的各個(gè)階段都要嚴(yán)格遵守倫理學(xué)原則。

4.2 各期刊雜志要重視倫理學(xué)的宣傳教育

所有期刊的來稿須知中都應(yīng)補(bǔ)充有關(guān)人的研究在論文發(fā)表時(shí)應(yīng)說明是否取得倫理批準(zhǔn)和受試者知情同意的規(guī)定，對(duì)征得受試者知情同意的論文可優(yōu)先發(fā)表。還可以刊登一些倫理學(xué)知識(shí)方面的文章，提高科研工作者對(duì)倫理學(xué)的認(rèn)識(shí)。

4.3 提高期刊編輯人員的自身水平

定期組織期刊編輯人員進(jìn)行倫理學(xué)方面的培訓(xùn)，提高工作能力，努力起到把關(guān)作用。對(duì)于未提及倫理學(xué)的研究，編輯人員應(yīng)主動(dòng)與作者聯(lián)系，了解是否獲得受試者的知情同意和倫理學(xué)批準(zhǔn)，如果獲得，應(yīng)要求作者在論文中說明;若未獲得，編輯人員有權(quán)拒絕該文章的發(fā)表。

4.4 完善稿件中的知情同意和倫理委員會(huì)名稱

要求作者對(duì)稿件中的知情同意做出詳細(xì)、清晰的描述，不僅要說明獲得的知情同意是口頭的還是書面的，還要陳述獲得的過程和范圍。明確指出倫理委員會(huì)所在單位的名稱。

我國(guó)部分科研人員和生物醫(yī)學(xué)期刊對(duì)倫理審查等內(nèi)容缺乏足夠的重視，致使我國(guó)部分期刊在倫理學(xué)審查陳述方面與國(guó)際期刊有所不同，國(guó)際期刊發(fā)表的論文，凡涉及受試者的臨床試驗(yàn)均包括倫理審查批準(zhǔn)。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理審查的宣傳和執(zhí)行力度是亟需解決的問題，以便提高雜志和科研人員對(duì)倫理學(xué)問題的重視程度，進(jìn)一步提高雜志水平和我國(guó)科研論文的質(zhì)量，為更好的指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工作做出更大貢獻(xiàn)。

［1］The World Medical Association Declaration of Helsinki.Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects［J］.JAMA，2013，310(20):2191.

［2］International Committee of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:writing and editing for biomedical publication［J］.Indian Journal of Pharmacology，2006，38(2):149 －162.

［3］李云，穆衛(wèi)明，陸建方.肺結(jié)核發(fā)病率的灰色模型預(yù)測(cè)及時(shí)問趨勢(shì)分析［J］.中華疾病控制雜志，2011，15(1):87 －88.

［4］馬長(zhǎng)永，李璐.醫(yī)學(xué)倫理原則在書面知情同意中的體現(xiàn)及注意問題［A］//中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)成人教育委員會(huì)三屆五次理事大會(huì)暨醫(yī)藥教育創(chuàng)新研究和慢病防治學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集［C］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)，2012:184－186.

［5］朱麗穎，徐從喆.知情同意的醫(yī)學(xué)倫理責(zé)任［J］.中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，11(6):16 －17.